第4腰动脉蒂的髂骨瓣
自1983年赵炬才首先对第4腰动脉进行了解剖学研究。第4腰动脉发支营养髂骨后部骨质和下腰部及臀上部皮肤，可以作为带血管蒂的骨瓣或皮瓣移植或转移，也适合于作为带血管蒂的髂骨皮瓣移植。
【适应证】
（1）带血管蒂的髂骨瓣转移修复腰椎缺损或用于治疗腰椎滑脱的脊椎融合术者。
（2）带血管蒂的髂骨皮瓣移植修复四肢骨、皮肤复合组织缺损者。
【应用解剖】
第4腰动脉于第4腰椎体上部（57.5%）、第3腰椎间盘（35%）或第3腰椎体下部（7.5%）起于腹主动脉外侧壁（87.5%）或后壁（12.5%）。第4腰动脉起始后沿椎体前方行向后外，穿腰大肌后1/3至第4腰椎间孔前方分为腹侧支和背侧支。背侧支起始处动脉外径为0.8～2.3mm；长为3～46mm，两条伴行静脉外径分别为1.0～3.5mm和0.7～2.2mm。腹侧支起始处外径为1.4mm；两条伴行静脉外径分别为2.1mm和1.4mm。背侧支自第3、4腰椎横突间走出，经骶棘肌外侧缘，在腰下三角内向下走行，距髂嵴后份上方3～21mm处分为髂骨支和皮支。髂骨支行向髂嵴，发出2～4支，布于髂嵴后份外唇；皮支由腰下三角穿出，布于下腰部、臀上部皮肤。腹侧支经腰方肌前面斜向外下走行，发支分布于髂骨后份内唇，主干与旋髂深动脉、髂腰动脉的分支形成吻合（图15-13-1）。第4腰动脉墨汁灌注皮肤墨染面积为17cm×20cm；髂骨后部骨膜墨染范围为12cm×3.5cm。
图15-13-1 第4腰动脉分支及其吻合
【体位】
俯斜卧位，胸腹壁与手术台成60°，腰下垫扁枕，使季肋部与髂嵴之间的距离增宽，以便于手术操作。
【麻醉】
硬脊膜外麻醉。
【骨皮瓣设计】
用甲紫标明切口线：自髂嵴后上方5cm处，沿骶棘肌外缘向下画一直线，然后根据所需骨皮瓣的大小，画出包括髂骨后份在内的椭圆形骨皮瓣切口线（图15-13-2）。
图15-13-2 第4腰动脉髂骨瓣切口(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
1.显露血管蒂 作沿骶棘肌外缘的直切口，向两侧游离皮瓣，显露腰下三角，向内侧牵开骶棘肌，在腰下三角内寻找第4腰动脉背侧支，仔细解剖出血管蒂，结扎切断沿途肌支（图15-13-3）。
图15-13-3 显露血管蒂
2.切取骨皮瓣 沿切口线切开皮瓣四周，分离软组织，注意保护进入皮瓣及髂骨的血管分支。切断附丽于髂骨后份的臀肌、骶棘肌、腹外斜肌、髂肌及髂腰韧带，保留1cm的肌蓬，用骨刀凿取适当大小的髂骨块。
3.骨皮瓣移植 待受区准备就绪后血管断蒂。先将骨瓣嵌入移植于骨缺损区，作适当的内固定。在手术显微镜下用9-0或10-0无创伤缝合线吻合静脉及动脉，开放循环后见骨瓣断面有活跃渗血，表明吻合成功，观察皮瓣5min，血供良好时，闭合伤口。
【注意事项】
（1）术前用超声多普勒血流仪探测第4腰动脉背侧支穿出腰下三角处，并用甲紫做好标记，以利切口设计和术中寻找该动脉。
（2）分离切取骨皮瓣时，保护好血管蒂和进入骨皮瓣的血管分支，切勿使骨瓣与皮瓣分离。
（3）若切取的皮瓣范围不大，供区创面可直接缝合，若直接缝合困难时，可行游离植皮修复。
【优缺点】
1.优点
（1）第4腰动脉背侧支有直接营养腰臀皮肤和髂骨后部的皮支和髂骨支，血供丰富，是带血管蒂骨皮瓣复合组织移植较满意的供区。
（2）该骨皮瓣位置隐蔽，手术入路表浅，血管解剖较恒定，具有适当的长度和外径。
2.缺点 皮瓣组织较厚，移植后受区显得臃肿。
（胡汝麒 周建生）