腓动脉蒂的单腓骨瓣
1975年Taylor首次报道应用吻合血管的腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段缺损，虽然仅1例取得成功，并经动脉造影证实移植骨血管通畅，血供良好。这个手术的成功，为大段骨缺损的修复重建开辟了一个新的有效的途径。为吻合血管的骨移植应用和发展奠定了良好的基础。
【适应证】
（1）吻合血管的腓骨移植，由于腓骨致密、坚固，适用于修复四肢骨缺损，特别是四肢长管骨大段骨缺损。带腓骨小头移植可用来重建腕关节。
（2）以腓动、静脉近端为蒂的同侧腓骨中、上段带蒂转移，可用于修复同侧小腿上段胫骨大段缺损。
（3）以腓动、静脉远端为蒂的逆行同侧腓骨中、上段带蒂转移，可用于修复同侧小腿下段胫骨大段缺损或先天胫骨假关节。
【应用解剖】
腓骨为一细长的管状皮质骨，上端呈四边形，下端为三角形。膝关节下2cm，腓骨小头与胫骨外侧髁构成上胫腓关节。腓骨下端形成外踝，参与踝关节。腓骨中、上段附着肌肉，前面为
长伸肌、趾长伸肌和第3腓骨肌。外侧为腓骨长、短肌。后面近侧为比目鱼肌，中部为
长屈肌，远侧为腓骨短肌。胫后肌内侧至腓骨嵴，后至骨间膜。成人腓骨长约34cm，除下段1/4为保持踝关节的稳定而需保留外，其中、上段腓骨可用来作骨移植的供区，而且这是全身唯一可供移植的长管骨。
腓骨的血供来源于腓动脉。腓动脉在胫后动脉起点下2.4cm起于胫后动脉，起点处外径1.8～3mm，2条伴行静脉外径3～4mm。然后斜向外下，于腓骨的后内侧，在胫后肌与
长屈肌之间向远端行走，有时行走于
长屈肌之内，在下胫腓关节近端，腓动脉发出横支，与胫后动脉连接。并有一穿支穿通胫腓骨之间与胫前动脉的外踝支吻合（图15-14-1）。沿途发出骨膜支、肌骨膜支，2～6个皮肤穿支及滋养动脉。滋养动脉经滋养孔进入腓骨髓腔内，发出一个短的升支和一个长的降支营养腓骨。滋养孔大多位于腓骨中1/3的上半部分，位于腓骨小头下16.9cm处。腓总神经沿腓肠肌外侧头至腓骨颈，绕过腓骨颈前外侧分为腓浅神经和腓深神经，前者行走于腓骨长、短肌，后者与胫前动脉伴行。
图15-14-1 腓骨的血供
【体位】
仰卧位，下肢内旋置于手术台上。
【麻醉】
腰部硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
【切口设计】
于小腿外侧中、上段，沿腓骨小头与外踝的连线做纵向切口，近端于腓骨颈后下缘，将切口向后呈弧形延长（图15-14-2）。
图15-14-2 切口设计
【手术步骤】
1.骨瓣切取
（1）切取腓骨径路：切开皮肤、皮下组织，显露肌筋膜。识别出腓骨肌与比目鱼肌之间的肌间筋膜，并予以切开。从腓骨肌与比目鱼肌间隙内进入，将比目鱼肌在腓骨近端后侧的附着部予以分离，将该肌向后牵开。在腓骨近端后面，即可见胫后动、静脉以及从它发出的腓动、静脉。腓动、静脉沿腓骨内缘下行，在
长屈肌肌支的内上缘进入该肌内，并于其内向远端行走（图15-14-3A）。
（2）将腓动、静脉向近端游离至胫后动、静脉的分叉处，向远端沿血管束的浅面切开
长屈肌，将约1cm厚的肌腹保留在腓骨上，以保证腓动、静脉与腓骨的联系。沿途的皮支和肌支予以切断结扎。
（3）紧贴腓骨骨膜锐性分离附着于腓骨前外侧的腓骨长、短肌。此时注意保护行走于腓骨长、短肌之间的腓浅神经。
（4）在腓骨前面继续向内侧解剖，分离
长伸肌、趾长伸肌和第3腓骨肌，注意保护行走于胫骨前肌和趾长伸肌之间的胫前动脉和腓深神经。
（5）将胫前动脉及腓深神经牵向内侧，显露骨间膜，并予以纵向切开。
（6）腓骨的游离：一般从腓骨头下2～3cm向远端切取腓骨上、中段。锯断腓骨近、远两端。此时除腓骨后内侧的胫后肌及血管蒂相连外，腓骨已较易被牵拉活动（图15-14-3B）。
（7）切断远端的腓动、静脉血管蒂，在保护腓动、静脉血管蒂与腓骨联系的情况下，从远端向近端逐渐分离腓骨后、内侧的肌肉，使腓骨除血管蒂相连外完全游离。此时应注意保护位于腓血管内侧及腓骨后内侧的胫后血管和胫后神经。
图15-14-3 手术步骤
A.切取腓骨径路；B.游离腓骨
2.腓骨移植 如行吻合血管的腓骨移植，切断腓动、静脉血管蒂，与受区的血管进行吻合。
3.腓骨转移 如行带血管蒂腓骨转移修复同侧胫骨缺损，则根据其修复胫骨缺损的部位，决定血管蒂的位置。若修复胫骨中、上段缺损，则切断腓骨远侧血管蒂，保留近端的血管蒂顺行转移至胫骨缺损处；若修复小腿下段胫骨缺损或先天性胫骨假关节，则保留远侧腓动、静脉血管蒂逆行转移于胫骨缺损处。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）在手术切口近端，腓骨颈后外侧，注意保护腓总神经。除利用带腓骨小头的腓骨移植重建腕关节时，需游离和保护腓总神经外，均在腓总神经及胫前动脉穿骨间膜至小腿前侧的远端切断腓骨，一般不需要显露和游离腓总神经。
（2）显露腓动、静脉时，注意它与胫后动、静脉的关系。胫后动、静脉本干和胫后神经向远端行走时，与腓动、静脉相邻，术中应注意加以识别和保护。
（3）分离腓骨前面及内侧肌肉时，应注意保护腓浅神经、腓深神经和胫前动、静脉。
（4）行逆行腓骨移植修复同侧胫骨下段缺损时，保留远端的腓动、静脉为蒂，此时可将
长屈肌一并保留，使手术更为简便。
（5）腓骨作为长管状骨中唯一能大段切取的供区，多用来修复较大段的骨缺损，术中应根据受区的要求和条件，作较为牢固的内固定。
【术后处理】
1.外固定 若为吻合血管的腓骨移植，供区行小腿石膏托固定，术后3～4周拆除外固定，同时拆除缝线，进行功能锻炼。受区石膏托固定，2周后拆除缝线，改用管形石膏固定至移植骨两端达到愈合，拆除外固定进行相应的功能锻炼。若为同侧腓骨带血管蒂转移，则用长腿石膏托固定两周拆除缝线后，改为管形石膏固定至骨愈合。
2.抗凝解痉 采用500～1000ml右旋糖酐-40，1次/d，静脉滴注，一般应用5～7d。必要时加入山莨菪碱（654-2）于输液中（10mg/500ml），持续静脉滴注，注意速度不能太快，否则会引起心动过速，一般可保持在60滴∕min左右。
3.预防感染 适当应用抗生素。
【并发症】
1.腓总神经损伤 腓总神经在腓骨小头的下方，进入腓骨长肌的深面。在切取腓骨的平面较高，特别是在行带腓骨小头的腓骨移植时，由于该处腓总神经位置表浅，与腓骨紧邻，可能发生损伤，其预防及处理方法如下。
（1）熟悉腓总神经的解剖及其与腓骨的关系。
（2）在切取腓骨近端，特别是带腓骨小头移植时，可在手术切口的上端内，于皮下组织中，首先显露腓总神经，并向远端进行游离，加以保护。
2.胫前血管及腓深神经损伤 胫前动脉自腘动脉发出后，向外下行走，于腓骨颈下从小腿后侧，紧贴腓骨的胫侧穿过骨间膜进入胫前，沿骨间膜前面与腓深神经一起下行，于胫骨前肌和趾长伸肌之间至小腿远端。游离腓骨时，在两种情况下可能造成胫前血管及腓深神经损伤：①切取带腓骨小头时，前外侧为腓总神经，后内侧为胫前血管；②游离腓骨前侧肌肉时，胫前血管及腓浅、深神经直接位于其间，其预防及处理方法如下。
（1）游离腓骨近端时，先将腓总神经游离保护。近端腓骨切断处应在胫前血管穿过骨间膜处的远端，如需切取腓骨小头时，在腓骨上端后内侧应特别注意保护胫前血管。
（2）游离腓骨前外侧时，应紧贴腓骨进行，除保留骨膜的完整外，前外侧不必保留肌组织于腓骨上。同时应用拉钩将肌肉中的腓浅神经、胫前血管和腓深神经牵向内侧，予以保护。特别是在切开骨间膜时，应特别注意。
【优缺点】
1.优点
（1）腓骨是唯一能供给长段管状皮质骨，修复大段骨缺损的供骨区。
（2）腓动、静脉血管解剖恒定，口径粗大，所切取的腓骨段血供丰富。
（3）移植的腓骨段在受区应力作用下，可适应受区的需要而逐渐增粗。
（4）腓骨中、上段切取后，对供侧小腿功能无明显影响。
（5）需要时可行腓骨皮瓣移植，同时修复皮肤及骨缺损。
2.缺点 腓骨上附着的肌肉太多，手术时需行较为广泛的分离。腓骨近端的血管蒂较短。
【典型病例】
武某，女，20岁，农民。左桡骨骨囊肿7月余。膨胀性肿物约10cm×8cm。行桡骨肿瘤切除术和吻合血管的腓骨移植术。术后3个半月行动脉造影显示移植骨的动脉通畅，移植骨两端与桡骨已连接（图15-14-4）。
图15-14-4 修复桡骨大段骨缺损
A.左前臂肿物；B.左桡骨膨胀性骨囊肿；C.腓骨移植及切除病变；D.术后3个半月骨已连接
（洪光祥）