腓动脉蒂的双腓骨骨膜内组合瓣
随着四个现代化发展，其交通现代化和军事现代化高速地发展，造成的下肢股骨、胫骨缺损较常见，我们将＞10cm长段粗骨缺损，称为“巨大骨缺损”。这么长的粗骨缺损，用自体骨无类似骨皮质移植修复；用自体骨松质移植修复，缺乏支撑力，用骨量大，植入骨易吸收；用截骨Ilizarov外固定架延长微创治疗长骨大段缺损，由于肢体合并大范围软组织损伤挛缩、血管神经损伤，也很难得到延长；用异体骨移植修复，易产生排斥反应，感染机会多，愈合时间长，失败率高；用人工骨替代修复，由于缺乏适宜材料，且排斥反应及骨愈合等问题未能解决，应取慎重态度；用组织工程培育的骨修复长段粗骨缺损，目前还不能实现，因此修复的难度很大。Taylor（1975）应用带血管的单腓骨移植获得了较好的效果，但由于单腓骨修复股骨或胫骨显细，抗应力差、易骨折，因此O’Brien（1977）等应用带血管的双腓骨移植，但双腓骨间由于骨膜相隔，两段或双根腓骨间不能愈合在一起，仍易引起折断。范启申自1992年开始通过吻合血管与塑制骨膜的方法，将两根或两段腓骨组合成一根粗骨，类似一个骨膜包裹的骨骼，即达到增粗腓骨，适宜粗骨缺损的修复，又能增强腓骨的强度，预防骨折的发生。实验证实了双段腓骨间由于无骨膜相隔，其之间对合好且紧密，因此双段或双根腓骨间很易愈合在一起，坚固度增大；且缝合的骨膜松弛，骨膜内生骨，使移植骨增粗；随着时间推移，移植骨再增粗，使骨缺损完全得到修复，恢复正常生理功能。优于吻合血管的自体单腓骨移植与吻合血管的（有骨膜相隔）自体双腓骨移植。未见文献报道。
【适应证】
（1）创伤、战伤引起肱骨、股骨或胫骨等粗骨大段（＞10cm）缺损。
（2）骨肿瘤或其他恶性病切除引起肱骨、股骨或胫骨等粗骨大段（＞10cm）缺损。
【实验研究】
1.动物实验 为封闭群健康新西兰大白兔72只，随机分为3组，每组24只。对照A组：单腓骨移植组；对照B组：骨膜外双腓骨组合移植组；C（实验）组：骨膜内双腓骨组合移植组。右小腿前外侧切口，纵行切开胫骨骨膜，向两侧剥离胫骨骨膜，在胫骨中上段用线锯锯断胫骨，造成长10.0mm缺损。自膝关节顺行打入两枚1.2mm克氏针，经骨缺损两断端至踝关节，维持骨缺损间隙及胫骨力线。按实验方法不同，分别采用以下手术步骤（图15-16-1）：
图15-16-1 动物实验术式
A.对照Ⅰ组，采取单腓骨移植术式；B.对照Ⅱ组，采用骨膜外双腓骨组合移植（两腓骨间有骨膜相隔）术式；C.实验组，采用骨膜内双腓骨组合移植（两腓骨间无骨膜相隔）术式
2.实验结果
（1）X线检查：术后8周实验组移植骨完全愈合（图15-16-2）。
（2）血清、组织学、生物力学等检查：血清骨钙素、血清碱性磷酸酶、组织学、生物力学等检查，实验组优于对照组。
【体位】
平卧位，膝关节屈曲，小腿内收外展位。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【切口设计】
根据切取腓骨长度在小腿外侧设计切口（见本章第十四节）。
【手术步骤】
1.切取腓骨 于小腿外侧，常规游离腓动静脉和切取腓骨（见本章第十四节），制成带腓动静脉腓骨段（见书末移图15-16-3A）。
2.切取双段腓骨 一侧腓骨可切成带腓血管30cm长腓骨段，如骨缺损在15cm以下，可将一侧腓骨截成双段移植；如骨缺损在15cm以上，在一侧腓骨切取双段其长度困难，可在双侧腓骨切取需要长度。
3.一侧腓骨截成双段 将所取腓骨段的中间骨膜纵行切开并行游离，截成双段（见书末彩图15-16-3B、C）。
4.骨膜内双段腓骨组合 将腓骨段前内侧骨膜纵行切开，细心将骨膜推至两侧骨嵴，显露出前内侧骨皮质（见书末彩图15-16-3D）。将双段腓骨折叠，使其前内侧骨皮质相对，用1-0丝线连续缝合相对骨嵴游离的骨膜，使其组合为一个大骨膜包裹的双段腓骨。此时纵行缝合的骨膜松弛，双段腓骨相对面滑动，双段腓骨两断端用钢丝固定，使成为骨膜内组合的双段腓骨（见书末彩图15-16-3E、F）。(https://www.daowen.com)
图15-16-2 三组骨折愈合效果比较
A.对照Ⅰ组，骨痂形成，密度稀疏不均匀，较前有所增加；B.对照Ⅱ组，骨痂形成较对照Ⅰ组明显增加，密度较前增高，骨断端连接在一起；C.实验组，骨痂密度增高，移植腓骨与胫骨愈合，且较正常胫骨增粗。骨小梁排列整齐
5.双段（侧）腓骨的血管襻形成 于一侧腓骨截成双段时，其腓血管附着断端骨膜各游离2cm，使4cm长腓血管呈游离状态，当双段腓骨折叠后其腓血管在一端制成U形；如从两侧切取双段腓骨，在双侧腓骨一端将双侧腓骨的血管吻合，使成类似一侧腓血管为蒂的双段腓骨，当双侧腓骨折叠后其腓血管在一端也制成U形，勿形成锐角或直角。双段（侧）腓骨的腓血管呈平行状态，这样腓骨的血供均不受影响，形成以一端腓血管为蒂组合的双段（侧）腓骨体（见书末彩图15-16-3G、H）。
6.组合腓骨移植 在受区切除瘢痕、硬化组织，打通骨髓腔，骨折牢固的固定。解剖出受区血管。将组合的腓骨体插入骨折两断端间，如不稳定，加用钢丝或螺丝钉固定。在手术显微镜下，精确无误的将腓血管与受区血管进行吻合。如带有皮瓣，通血后观察皮瓣的血供，如皮瓣血供良好，则移植的腓骨血供也良好。
【注意事项】
1.保护腓骨段血供 腓骨血液供应除来自滋养血管外，还有发自腓动脉走行在肌袖与骨膜间的弓形动脉，在纵行切开骨膜及截断腓骨时，要保护这些血管供应，以使节段腓骨有良好血供。
2.双腓骨组合 避开骨膜弓形动脉，沿腓骨前内侧面中央纵行切开骨膜，用小骨膜剥离器小心剥离骨膜，使前内侧皮质充分暴露，将一腓骨倒转，使双腓骨前内侧面相对，在骨两端固定后，将骨膜游离缘纵行缝合，使双腓骨组合成一个骨膜包裹的粗骨。将该骨一端的两腓动静脉断端吻合，形成骨另一端为腓动静脉蒂的粗骨。这是本法的技术关键。
3.良好的受区是移植骨愈合的关键彻底切除受区病变组织，至少超过瘤骨边缘2cm以上。骨折缺损或骨感染需将硬化骨切除，打通髓腔，恢复髓腔血供。皮肤缺损需行皮瓣移植修复或用腓骨皮瓣修复，这是移植骨正常愈合的保证。
4.良好的内外固定是保证移植骨愈合的重要措施 在保护腓骨血供情况下，移植骨两端用双螺丝钉固定，个别的还要用长钢板固定，再用石膏固定，使移植骨固定牢固。
5.显微镜下精确无误地吻合血管 正常的血管和高质量的吻合技术，是血管吻合后通畅的保证，是移植骨成活的关键。要争取一次吻合血管成功。
【优缺点】
1.优点
（1）用双侧腓骨或双段腓骨组合成一根粗骨修复负重长管状骨长段缺损，比单根腓骨或有骨膜相隔双腓骨修复骨缺损更符合生理要求，且随着代偿性增粗，能完全修复骨缺损，利于负重功能，从而拓宽了腓骨移植的临床应用。
（2）股骨干或胫骨干长段缺损的修复：由于缺损骨粗，自体骨无类似骨皮质移植修复；用自体骨松质移植修复，缺乏支撑力，用骨量大，植入骨易吸收；用异体骨移植修复，易产生排斥反应，感染机会多，愈合时间长，失败率高；用人工骨替代修复，由于缺乏适宜材料，且排斥反应及骨愈合等问题未能解决，应取慎重态度；用组织工程培育的骨修复，目前还不能实现。而采用有血供的骨膜内双侧腓骨或双段腓骨组合成粗骨类似负重骨，支撑力强，愈合快，随着时间推移，移植骨再增粗，使骨缺损完全得到修复，恢复正常生理功能，是修复长段负重骨缺损的理想方法。
2.缺点 从双小腿取长段腓骨，对小腿破坏性大；腓骨远端处理不好，对后期踝关节功能有影响。手术复杂，技术难度大。
【典型病例】
王某，男，31岁，左胫骨外伤性骨缺损1年，用本法修复胫骨缺损获得成功（图15-16-4）。
图15-16-4 双腓骨骨膜内组合移植修复胫骨大段缺损
A.左胫骨缺损15.5cm；B.右小腿取腓骨切口；C.带血管蒂的双段腓骨；D.缝合相邻双段腓骨骨膜；E.组合后的双段腓骨；F.术后5年骨缺损修复
（范启申 周祥吉 高学建）