膝下动脉蒂的腓骨瓣
以腓动脉为蒂的腓骨瓣移植若需连同腓骨小头取材，常因腓动脉滋养支及弓形动脉进入腓骨位置较低的限制，须切取长达12～17cm腓骨上段，以致受区难以容纳；据此，陈振光在对腓骨上段血供来源进行解剖学研究的基础上，设计了以膝下外动脉为蒂的腓骨上段移植术。
【适应证】
（1）带血管腓骨上段骨瓣移植，修复桡骨远端因肿瘤切除所致的骨缺损，重建腕关节者。
（2）带血管腓骨上段骨瓣移植，修复肱骨近端因肿瘤切除所致的骨缺损，重建肩关节者。
（3）带血管腓骨上段骨瓣移植，修复肱骨近端和桡骨远端因其他原因所致的骨缺损者。
【应用解剖】
膝下外动脉自腘动脉发出者占92%，自腓肠肌外侧头动脉发出者占4%，与腓肠肌内侧头动脉共干发出者占4%，其起始点位于腓骨小头上方平均为2.13cm。膝下外侧动脉的主干段在腓肠肌外侧头和跖肌的深面行向外侧，至股二头肌腱和腓侧副韧带深面发出2～3支下行支，营养腓骨小头（图15-17-1）。终末支向前外贴外侧半月板外缘走行，参加膝关节动脉网。膝下外动脉主干段平均长3.9cm，下行支平均长1.1cm，主干段起始处平均外径1.5mm，有两条伴行静脉，平均外径分别为1.7mm和1.6mm。膝下外侧动脉墨汁灌注，墨染范围达腓骨头下11cm。
【体位】
侧卧位或俯卧位，若须仰卧位，可将供侧臀部垫高20°～30°，使大腿内收、屈膝及小腿内旋。
图15-17-1 膝关节的血供
【麻醉】
硬脊膜外麻醉。
【切口设计】
切口起自腓骨小头，沿腓骨外侧向下延伸至所需的长度；再自腓骨小头沿股二头肌腱内侧缘向上延伸5～6cm后，弧外侧面向腘窝中线（图15-17-2）。
【手术步骤】
1.显露血管蒂 沿切口线切开皮肤及深筋膜，于股二头肌腱内侧缘分离出腓总神经，予以保护。切断止于腓骨头外侧面的股二头肌腱，保留部分肌腱于腓骨小头上，继之分离腓肠肌外侧头和跖肌并向内侧牵开，此时可见自腘血管发出的膝下外血管行向外侧。切断腓侧副韧带，向外侧分离膝下外血管直至其下行支进入腓骨小头处，结扎切断其上行支及贴外侧半月板走行的终末支，血管蒂即完全游离。(https://www.daowen.com)
2.切取骨瓣 在所需骨瓣长度的截骨平面处，纵行切开腓骨长肌，显露并截断腓骨，切断附着于腓骨上段外面的肌组织。解剖上胫腓关节时，注意勿损伤膝下外侧血管的下行支，需保留部分关节囊于腓骨小头上。用巾钳牵拉已松动的骨瓣，切断骨间膜和附着在腓骨瓣前内和后面的肌组织，保留适当的肌袖，至此腓骨上段骨瓣除血管蒂外均已完全游离。
3.骨瓣转移 若用于修复桡骨远段缺损，重建腕关节者，可将腓骨与桡骨残端作成相嵌的阶梯形，以螺丝钉或钢丝固定，腕关节囊与腓骨小头上附着的软组织缝合（图15-17-3A）。如为修复肱骨上段骨缺损，重建肩关节者，可将腓骨干残端稍加修整后，插入肱骨髓腔，并利用肱二头肌长头腱悬吊腓骨小头（图15-17-3B）。在手术显微镜下分别将膝下外动、静脉与受区血管吻合。
图15-17-2 切口设计
图15-17-3 腕关节与肩关节重建术
A.膝下外动脉腓骨瓣移植修复桡骨远段骨缺损，重建腕关节；B.膝下外动脉腓骨瓣移植修复肱骨远上段骨缺损，重建肩关节
【注意事项】
（1）切断股二头肌腱和解离上胫腓关节时，需注意妥善保护好腓总神经，不宜过度牵拉，以免造成腓总神经麻痹；切断附着于腓骨上段附着的肌肉时，注意不要损伤腓浅神经、腓深神经和胫前血管。
（2）修复桡骨远段缺损和肱骨近段缺损，重建关节时，宜切取同侧的腓骨上段，因为同侧的腓骨小头倾斜面与其相近似。
（3）如果膝下外血管与受区知名血管有较大的差异时，可选用该血管的分支与之吻合，或与知名血管行端侧吻合。
（4）切取腓骨上段后，需将切断的股二头肌腱和腓侧副韧带残端与上胫腓关节附近的深筋膜和残留的关节囊缝合，以维护膝关节的稳定性。
【优点】
（1）以膝下外动脉为蒂的腓骨移植适合于修复桡骨远段或肱骨近端10cm以内的骨缺损，不受传统以腓动脉为蒂的腓骨上段移植，必须切取较长腓骨段的限制。
（2）以膝下外动脉为蒂的腓骨移植，不牺牲供区的主要动脉。
（3）膝下外血管解剖位置恒定，血管管径及蒂长度均适合显微外科要求。
（胡汝麒 周建生）