臀下动脉蒂的大转子骨瓣
以臀下动脉为蒂的转子间后侧骨瓣移植术，是指该动脉伴随坐骨神经出盆腔后行至于髋关节后侧所发出的外旋支，与同侧旋股内侧动脉深支相吻合形成的动脉襻，于该动脉襻发出的大转子支动脉骨瓣移植术。
【适应证】
适应于同侧股骨颈骨折处后侧骨缺损的修复植骨、陈旧性股骨颈骨折不连，或股骨头缺血性坏死的治疗者。
【应用解剖】
臀下动脉起自髂内动脉前干，与坐骨神经、阴部内动脉襻行走出盆腔（梨状肌下孔）。动脉主干行于臀大肌深面，坐骨结节与大转子之间下行，终末支止于臀大肌与股后皮肤。臀下动脉沿途分支除肌皮支外并有分支参与臀部“十”字吻合。该动脉于髋后侧的表面投影是坐骨结节与大转子连线的中点，另有分支称外旋支，经坐骨神经前侧或后侧，逐渐潜入股方肌与下孖肌之间的结缔组织中，至股骨颈基部与旋股内动脉深支吻合构成动脉襻，再从此动脉襻上发出大转子支动脉（与旋股内动脉深支发出的大转子支类同）。大转子支发出点在股方肌止缘下（6.2±3.3）mm，距转子间嵴（7.9±2.9）mm，大部分是经股方肌与下孖肌之间外行浅出，越过转子间嵴，呈扇形分支分布于大转子后部，供应该区骨营养（图15-19-1）。大转子支主要供应大转子后部，该区的内侧界为转子间嵴，外界距转子间嵴3cm，下界于股方肌上缘的延长线之下2cm，面积约4cm×3cm。
图15-19-1 臀下动脉外旋支与旋股内动脉深支吻合成的动脉襻的大转子支
【体位】
侧卧位或俯斜60°卧位，术侧向上。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【切口设计】
取常用的髋关节后侧切口（图15-19-2）。
【手术步骤】
图15-19-2 髋关节后入路切口设计
髋关节后侧入路，为一弧形切口显露。切口起于髂后上棘下外方5cm处，循臀大肌纤维走行方向，向下外方切开至股骨大转子的后上角；再由此沿股骨大转子后缘向下延伸5cm。切开皮肤、皮下组织及浅、深筋膜。稍事分离后，其深面即为臀大肌和阔筋膜。切口上半部顺臀大肌的肌纤维走行方向予以钝性分离开；切口下半部乃臀大肌附着于阔筋膜上，应锐性将臀大肌附着处分离，止血后，用牵开器将臀大肌与阔筋膜牵开。深面可见到行走于外旋肌群表面的呈黄白色的纵行脂肪结缔组织条带，此束带包裹着坐骨神经、臀下神经及臀下动、静脉。手术到此要分两个步骤进行。
1.分离转子间的骨瓣 分离旋股内动脉深支与臀下动脉外旋支形成的动脉襻发出大转子支，并分离其支配的转子间的骨瓣。仔细打开坐骨神经外围的脂肪结缔组织包膜，于该神经干的前侧或后侧寻找臀下动脉干，循其走行方向向下游离，结扎切断该血管向臀大肌、坐骨结节附着处的肌皮支，分离出外旋支与旋股内动脉。当找到臀下动脉外旋支潜行进入股方肌与下孖肌之间时不必再作过多的游离。此时将股骨内旋，更好地显露旋后肌群，在保护外旋支动脉的情况下，于外旋肌止点附近保留肌蓬1cm切断该肌群，凿取大转子支供应区适当大小的骨皮质骨瓣，予以游离暂存于臀大肌内备用（图15-19-3）。
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图15-19-3 股骨大转子支血管蒂的骨皮质骨瓣切取
2.切开关节囊，显露股骨头颈部植骨当股外旋肌切断后，以骨膜剥离器暴露髋关节关节囊，做⊥形或H形切开关节囊。如果是股骨头缺血坏死病例，应于股骨颈后方向股骨头做一骨性隧道；如果是股骨颈骨折颈后侧骨缺损或陈旧性骨折不连接，直接将带臀下动脉的转子间骨皮质骨瓣嵌入植骨，用丝线或肠线盘结固定。
3.清理创口，缝合创口 当骨瓣移植后予以固定，冲洗创口，缝合伤口，留置引流管引流。
【注意事项】
（1）臀下动脉外旋支与旋股内动脉深支构成的动脉襻，从解剖学资料中了解到仅是一部分的可能性，因此在分离解剖中只有找到此动脉襻时才能应用臀下动脉蒂，以保存旋股内动脉的股骨颈主要血供来源。如果没有形成动脉襻时还是以旋股内动脉深支的大转子支为血管蒂的转子间骨瓣。分离臀下动脉的具体操作中，要仔细，切勿损伤坐骨神经。
（2）在分离血管蒂时，看到臀下动脉外旋支进入股方肌与下孖肌间，就不必再作过多的分离，只要保留外旋肌转子间嵴附着点的肌蓬1cm，即可保护该血管大转子支的转子间扇形穿支血管。切取骨瓣时不宜切取得太大太厚，以免削弱大转子的支撑力。
【术后处理】
（1）术后“三抗”治疗与护理：同第2章。术后第3天拔出引流管。
（2）石膏固定3个月，拍X线片复查，见已达骨性愈合后拆除石膏进行功疗。
【优缺点】
1.优点
（1）显露及操作均系常用方法，易于掌握，且操作简便。供、受区在一个切口内，损伤小。
（2）供骨区与受骨区相靠近，易于作骨瓣转移，又不需吻合血管，方法简便，成功率高。
2.缺点
（1）大转子区骨瓣，采骨量小，体积小，对于大块缺损，或远离供区的植骨难以完成。
（2）臀下动脉只有部分解剖资料有外旋支与旋股内动脉构成动脉襻，再分出大转子支动脉，所以，手术选择上受到很大程度限制。
（3）转子区切取骨瓣，有损股骨转子区的坚实度和支撑力，不宜作为常规的供骨区。
（胡汝麒 周建生）