第1穿支动脉蒂的大转子骨瓣
【适应证】
以股深动脉所发出的第1穿支动脉升支为蒂的转子间后侧骨瓣转移植骨术，修复股骨干中、上段骨缺损或骨折不连接者。
【应用解剖】
第1穿支动脉乃股深动脉向股后发出的主要分支。该分支穿内收大肌止点，行于内收大肌、臀大肌、股二头肌长头之间，于股骨小转子尖端下（4.5±0.9）cm处紧贴着股骨干内侧，分出升、降两分支。第1穿支动脉干长3.77cm，起始处外径平均为3.67mm；伴行静脉外径平均为4.30mm。其发出的降支于股后分布到腘绳肌群；发出的升支向上行走，分布于臀大肌下部、股骨转子区及股方肌止点处。升支动脉干长平均为8.28cm，起始处外径平均为2.60mm；伴行静脉外径平均为3.29mm。沿途发出1～4支臀肌支。终末支为大转子支，终止于大转子后下部，呈鸟爪状布于股方肌肌止处及其外侧的大转子骨膜中。第1穿支动脉升支的大转子支与旋股内动脉深支的大转子支之间有恒定的吻合支（图15-20-1A、B）。第1穿支动脉升支的大转子支主要供应大转子后下部，因第1穿支动脉升支的大转子支动脉与旋股内动脉的大转子支相吻合，所以切取骨瓣可适当向上外方扩展。大致的取骨＇范围：内侧界为大转子尖内侧缘延长线；外侧界于内侧界外3cm的平行线；上界至大转子尖端；下界抵小转子尖端。可取骨瓣8cm×3cm×2.5cm（图15-20-1C）。
图15-20-1 应用解剖
A.第1穿支动脉的起源、走行与分支；B.股骨大转子后的动脉；C.第1穿支动脉股骨大转子骨瓣切取范围
【体位】
侧卧位或俯斜60°卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【切口设计】
采用常规的髋关节后侧入路，切口下端适当延长（图15-20-2）
图15-20-2 切口设计(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
1.切口 于患侧髂后上棘外下方约5cm起始沿臀大肌走行方向，向下外侧至大转子的后上角；然后折转向下沿大转子后缘延伸至股后外侧中上段。切开皮肤及浅、深筋膜后稍事钝性分离皮瓣，在臀大肌下部与阔筋膜附着处锐性分离，上端循臀大肌纤维走行方向作钝性分离，用自动牵开器将臀大肌牵开，即可显露深面的坐骨神经和髋关节的外旋肌群。
2.切取第1穿支动脉升支的游离和大转子后侧部骨瓣 让第2助手，稍事内旋大腿，术者采用钝性分离法将坐骨神经分离予以保护，并分离好股二头肌长头连同坐骨神经向内侧拉开。显露股方肌边界，循该肌继续向下分离，寻找第1穿支动脉，大约于股方肌下缘下（3.6±0.9）cm处可触及动脉搏动，即是第1穿支动脉及其伴行静脉组成的血管束。仔细将血管束分离出来，跟踪其上行分支（第1穿支动脉升支）于臀大肌止端内面，结扎切断发出至臀大肌的肌支血管，保留至大转子后下部小分支和行于股外侧后缘上行至大转子的骨穿支。而后根据受骨区需要，切取大转子后部骨瓣（图15-20-3）。
图15-20-3 第1穿支动脉的大转子支骨瓣切取与转移
3.带血管蒂的大转子骨瓣转移 股骨中、上部受骨区，常规切除病灶与瘢痕组织。将上述制备就绪的带血管蒂骨瓣，转移至骨缺损处，嵌入或贴附植骨，以螺丝钉或细钢丝予以固定。注意勿使血管蒂扭曲。清理、冲洗创口，依层次缝合创口，置橡皮条引流，石膏外固定手术结束。
【注意事项】
（1）此骨瓣血供主要依赖第1穿支动脉升支的大转子支，而血管蒂接近末端时非常细小，因此，分离血管蒂要非常小心。
（2）切取大转子骨瓣时不要切取太大太厚，以防粗隆部发生医源性骨折。
（3）当骨瓣转移至股骨中、上段时，血管蒂要旋转180°，因此谨防扭曲与折叠。
【优缺点】
1.优点 一个手术创口完成切骨与植骨全手术程序。手术创伤小，又能缩短手术时间。血管束解剖恒定，易于分离，骨穿支血管可靠，成功率高。
2.缺点 转子区作为供骨区是不够理想的，除非在特殊情况下而为之。采骨量不大，用于修复股骨干大块或大段缺损是不理想的。
（胡汝麒 周建生）