跖趾关节移植术
掌指关节缺损或病变会严重影响手指的功能。临床上有很多修复重建掌指关节的方法，如关节成形、人工关节置换、趾间关节移植、跖趾关节移植等，比较而言，自体跖趾关节移植修复手指掌指关节是效果最好的一种。掌指关节从结构与功能上都与手指相近，但活动范围与拇指掌指关节及其余手指掌指关节又稍有不同。跖趾关节背伸活动范围大，跖屈活动范围小。示、中、环、小指掌指关节屈曲活动范围大而背伸活动范围小。拇指掌指关节活动范围个体差异较大，有的背伸活动范围大，有的屈曲活动范围大，有的伸、屈活动范围都较大，有的活动范围很小。跖趾关节移植修复重建掌指关节时，应根据需要对跖趾关节进行矫正。
第1、5跖趾关节是足的负重关节，因而临床上常用的是切取第2、3跖趾关节移植修复掌指关节，特别是第2跖趾关节。
【适应证】
（1）掌指关节缺损。
（2）掌指关节病变。
（3）先天性关节畸形。
（4）肿瘤切除后造成的手指关节缺损。
【应用解剖】
1.动脉 跖背动脉在跖趾关节近侧向两趾的相邻侧发出两条趾背动脉。在跖骨头横韧带远侧跖背动脉与跖底动脉吻合后向两趾的相邻侧各发出一条趾底动脉。第2、3跖趾关节的血供来自于第2、3趾两侧的跖底动脉、跖背动脉与趾底动脉。其中营养跖骨头的血管由跖背动脉与跖底动脉发出，在关节囊近侧1～5mm范围内进入跖骨头；营养近节趾骨基底的血管在关节囊以远1～3mm范围内进入近节趾骨基底。跖背、跖底、趾背、趾底动脉均有皮支发出，切取的关节所携带的皮肤，大小与位置可以任意地设计（图16-1-1）。
图16-1-1 动脉解剖
2.静脉 可供吻合的静脉为跖背浅静脉。
3.神经 趾背神经、趾底总神经、腓深神经均有分支至跖趾关节。
第2、3跖趾关节的手术方法相似，下面以第2跖趾关节为例介绍。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
按受区骨关节缺损情况和皮肤软组织缺损情况，在第2跖趾关节处设计包括跖趾关节、肌腱及其背侧和（或）跖底侧的皮肤的组织块。
【手术步骤】
1.带背侧皮肤的跖趾关节处理(https://www.daowen.com)
（1）先在第1、2跖骨间隙背侧解剖，切开跖背皮瓣的胫侧缘，沿第1、2跖骨间隙的胫侧由浅入深解剖跖背浅静脉、腓深神经和最深层的跖背动脉。在皮瓣近端解剖跖背静脉并向近端游离适当距离后结扎切断备用。顺跖背动脉向远侧解剖出跖背动脉与跖底动脉的吻合处及吻合后发出的
趾腓侧与第2趾胫侧趾底动脉。切断第1、2跖骨头横韧带，切断结扎
趾腓侧趾底动脉，在第2趾近节趾骨中部切断结扎第2趾胫侧趾底动脉、神经，继续向跖底解剖，显露第2趾屈肌腱。
（2）再从跖背皮瓣的腓侧切开，沿第2、3跖骨间隙胫侧向深部解剖，显露第2跖背动脉，切断第2、3跖骨头横韧带，显露第2跖底动脉及第2跖背、跖底动脉吻合后发出的第2趾腓侧与第3趾胫侧趾底动脉。沿骨膜及腱周膜表面继续向跖底解剖，将第2趾腓侧趾底动脉神经与第2跖趾关节分离，再沿屈肌腱鞘表面向胫侧解剖，与胫侧解剖面会师。
（3）在关节远近端适当位置，切断趾长伸肌腱。用尖嘴咬骨钳在第2跖趾关节近、远侧，咬断第2跖骨和第2趾近节趾骨，将第2跖趾关节组织块提向背侧，切开第2跖趾关节屈肌腱鞘，提起组织块，将第2趾胫侧跖底神经与
趾腓侧趾底神经向近侧分离一段长度后切断第2趾胫侧趾底神经。至此，形成了以第1跖背动脉、第1趾底总动脉为蒂的第2跖趾关节复合组织瓣，第2趾的腓侧趾底动脉、神经留在第2趾，以保障第2趾的血供和感觉。放止血带，观察第2跖趾关节复合组织瓣及第2足趾远端的血供。根据受区需要以及第1跖背动脉的变异情况，选择第1跖背动脉或第1跖底动脉作为移植关节的供血血管。最后切断第1跖背动脉与第1跖底动脉。组织块移植至受区。
2.供区闭合 第2趾用克氏针固定，近节趾骨断面与跖骨断面间用跖底脂肪充填。在足背取一段趾短伸肌腱移植桥接缺损的趾长伸肌腱。供区创面植皮或行转移皮瓣修复。
3.受区处理
（1）骨关节处理：第2跖趾关节复合组织瓣移植至受区，用钢板、钢丝或克氏针固定关节。若移植的跖趾关节中跖骨与近节趾骨较短小，以0.8mm克氏针纵穿固定更简便易行。如需要移植的跖趾关节有较大的屈曲活动范围时，则需要将跖趾关节进行改造，使之屈曲活动范围增大，更符合掌指关节生理活动。当关节所携带的跖骨较短小时，采用跖骨头翻转的方式（图16-1-2A）。跖趾关节所携带的跖骨较长时，采用跖骨颈部楔形截骨的方法（图16-1-2B）。
图16-1-2 骨关节处理
A.跖骨头翻转固定；B.跖骨颈部楔形截骨
（2）肌腱的处理：跖趾关节背侧的伸肌腱断端，分别与手指相应的伸肌腱缝合。
（3）精确吻合跖趾关节所携带的动脉、静脉、神经。其中跖底动脉可用来桥接缺损的指总动脉与指固有动脉。
【注意事项】
（1）第2趾腓侧趾底动脉不能破坏，否则第2趾有坏死的可能。
（2）根据需要，也可以切取以第2跖背动脉与第2跖底动脉为血管蒂的跖趾关节移植。
【优缺点】
1.优点
（1）组织结构与手部近似，能更好地恢复手的功能与外观。
（2）可同时携带肌腱、皮肤修复受区缺损。
2.缺点
（1）皮瓣设计较大时，跖足背供区植皮不易全部成活。
（2）第2跖趾关节所带骨长度较长时，对足趾外形与功能影响较大。
（王增涛）