趾间关节移植术
趾间关节移植多用来修复手指的指间关节。很少有人用之修复掌指关节，因为指间关节是滑车关节，不能像掌指关节一样做多方向的运动，趾间关节体积与掌指关节也有较大的差距。近侧趾间关节活动范围为0°～85°，比手指近指间关节活动范围略小，足趾近趾间关节处的周径也比示、中、环指相应位置小，修复后局部会略凹陷，不过可以用组织瓣充填的方式美化外观。近侧趾间关节切取后，对足趾功能的影响不像跖趾关节那么大。所以双足第2、3、4趾的近趾间关节都可以切取。各足趾切取方法基本相同，因最常用的是第2足趾近侧趾间关节移植，所以下面以第2足趾近侧趾间关节切取方法为例介绍。
【适应证】
（1）手指近指间关节外伤性缺损。
（2）手指近指间关节病损。
（3）先天指间关节畸形。
（4）肿瘤切除术所致关节缺失。
【应用解剖】
足趾近侧趾间关节的血供，主要来自两侧趾底动脉与近节趾底动脉弓。两侧趾底动脉在近节趾骨头两侧发出分支至近节趾骨髁部和中节趾骨基底。近节趾骨颈跖侧、近节趾底动脉弓发出多条分支至关节囊。同时，两侧趾底动脉、神经在近侧趾间关节处发出多条分支至皮肤与骨关节。回流静脉主要靠趾背静脉。神经主要是双侧趾底神经（图16-2-1）。
图16-2-1 应用解剖
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
按手指近侧指间关节缺损情况，在足趾近侧趾间关节处设计适当长度的骨关节。按手指局部软组织条件，设计近侧趾间关节所携带的皮瓣的位置及大小。如果手指皮肤缺损不多，带皮瓣的目的只是为了术后观察血供，那么考虑到手指的美观，一般将近侧趾间关节所携带的皮瓣放在关节的侧方并与关节所携带的血管神经位于同一侧（图16-2-2）。
【手术步骤】
图16-2-2 皮瓣设计
以下以带第2趾胫侧趾底动脉、神经且皮瓣设计在关节胫侧的近侧趾间关节移植为例介绍。(https://www.daowen.com)
1.皮瓣切取
（1）切开皮瓣背侧缘，切口向近端延伸，在真皮下自胫侧向腓侧掀起趾背皮肤至趾背腓侧，观察保护趾背静脉，保持趾背静脉与近侧趾间关节的联系，在关节近端，解剖游离一至数条趾背静脉，按需要向近端解剖游离适当长度（图16-2-3A）。在趾背腓侧沿趾骨与肌腱表面向趾底解剖，切断足趾腓侧趾底动脉发向骨关节的分支，使腓侧趾底动脉与骨关节分离而与腓侧趾底皮肤密切联在一起。继续沿趾底屈肌腱腱鞘表面向足趾胫侧解剖分离至足趾趾底中线。再切开皮瓣趾底缘和近、远侧缘，解剖显露胫侧趾底动脉。足趾胫侧皮肤沿足趾胫侧趾底动脉向胫侧及趾底掀起，至趾底时，再沿趾底屈肌腱鞘表面向腓侧解剖游离，与对侧解剖面会师。此时，足趾胫侧趾底动脉神经与足趾近侧趾间关节在一起，足趾腓侧趾底动脉神经与足趾腓侧皮肤在一起。
（2）在关节远侧切断足趾胫侧趾底动脉、神经以及伸肌腱与趾背静脉网，向近侧解剖游离趾长伸肌腱至适当长度后切断。用1mm宽度的尖嘴咬骨钳咬断关节近端与近端趾骨，用巾钳夹住近趾间关节组织块向背侧提起，切开屈肌腱鞘，分离出趾长屈肌腱，在关节近侧切断趾短屈肌腱。至此，形成了以趾底动脉、神经与趾背静脉为蒂的带胫侧皮瓣的关节复合组织瓣（图16-2-3B）。足趾腓侧趾底动脉仍留在足趾上以保障足趾的血供。按所需血管长度将组织块一侧的趾底动脉、神经向近端进一步游离并切断，关节复合组织块移植至受区。
图16-2-3 手术步骤
A.解剖趾背静脉；B.带血管蒂复合组织块
2.供区闭合 第2趾用克氏针固定，近侧趾间关节移植后所留的空间，移植髂骨或手指关节余骨充填。在足背取一段趾短伸肌腱移植桥接缺损的趾长伸肌腱。供区创面植皮或行转移皮瓣修复。
3.受区处理
（1）骨关节处理：第2跖趾关节复合组织瓣移植至受区，用钢板、钢丝或克氏针固定关节。若移植的关节中趾骨较短小，以0.8mm克氏针纵穿固定更简便易行。
（2）肌腱的处理：趾间关节的屈伸肌腱断端，分别与手指相应的屈伸肌腱缝合。
（3）血管与神经处理：精确吻合跖趾关节所携带的动脉、静脉、神经。若手指同时有血管、神经缺损，可以用关节所带的趾底动脉桥接缺损的指固有动脉、神经。
【注意事项】
足趾趾底动脉一侧随组织块一起移植，一侧要保留在足趾上，以免供趾远端坏死。
【优缺点】
1.优点
（1）足趾近侧趾间关节外形与功能接近手指，移植后能更好地修复手指的外形与功能。
（2）只吻合一组血管即可一次性修复手指的多种组织。
2.缺点 供趾外形与功能受损。
（王增涛）