五、神经移植术
【适应证】
（1）神经断端间缺损超过2～4cm或4倍于神经干的直径，经充分游离神经断端，改变肢体位置、神经移位等仍不能达到无张力缝合者。
（2）火器性损伤及其他工业性损伤，神经缺损二期修复者。
（3）神经损伤伴有附近关节僵直，不能利用关节屈曲的方法使神经断端靠拢者。
【手术步骤及注意事项】
1.非吻合血管的自体神经或束间移植术
（1）手术在气囊止血带压迫下进行。常规切口显露损伤段神经两断端。
（2）用锋利刀片切除近端神经瘤，再切除远端胶质瘤，从瘤体开始每隔1mm切一刀，逐渐切割至断面有正常神经乳头突为止。
（3）测量缺损长度：切取的神经略长于与受区神经直径相近的移植神经。
（4）将移植神经无张力置于神经缺损段，然后与离断神经远近端分别以外膜或束、外膜法缝合其两端（图19-2-8）。
图19-2-8 神经移植
（5）注意事项：①束间移植者则需分离出神经束或束组，注意按其自然分束特点（有条件时可试行生物电刺激，组化染色法），尽可能分辨出近、远侧端相同的神经束，并予以标记。②测量远、近神经断端间神经缺损的长度按缺损的长度、干的粗细和束组数，选择切取自体神经的长度，若供体较细，则依神经缺损所需长度和神经干的直径将其裁剪组合成所需束组数，依据神经束的性质，分别定位后呈电缆状应用上述束膜缝合法行束组缝合（图19-2-9）。
图19-2-9 束间移植
（6）可供做移植体的神经。①腓肠神经：来自坐骨神经，在小腿中上部位于筋膜下，至小腿远端1/3达外侧皮下，在近侧包含有6～8束。总长可切取30～40cm。切取后仅踝外侧及足中部外侧有麻木感。此神经可切取带小隐静脉动脉化或腓动脉分支的带血管神经移植。②隐神经：来自股神经。经股动脉腹侧穿过内收肌筋膜，沿缝匠肌后缘走行，过收肌管后位于皮下，长约40cm，分布在小腿及足内侧的皮肤。③股外侧皮神经：在髂前上棘下方进入大腿外侧皮下，长15～20cm。如果从髂嵴做切口，在腹膜与闭孔内肌筋膜之间显露神经近侧，可进一步得到15cm的长度。④前臂内侧皮神经：来自臂丛神经下干。沿腋静脉走行，在前臂内侧远端1/2分支。在上臂内侧近端做横切口，可切取20～30cm。若同侧尺神经已损伤，则不宜取此神经。⑤桡神经浅支：在肘前方肱二头肌肌腱外侧可找到桡神经，认清皮支，往远端切除，可取长20～25cm。可切取带桡血管的神经移植。⑥肋间神经：包含有运动纤维，可切取带有肋间血管的肋间神经移植。
2.吻合血管的自体神经移植术 吻合血管的神经移植，临床用于肢体近侧神经损伤、粗大神经缺损的重建；受区组织床受损、瘢痕较多、血循环差时的神经修复；长段神经（＞10cm）缺损的重建。
（1）手术在气囊止血带压迫下进行。常规切口显露损伤段神经两断端。
（2）用锋利刀片切除近端神经瘤，再切除远端胶质瘤，从瘤体开始每隔1mm切一刀，逐渐切割至断面有正常神经乳头突为止。(https://www.daowen.com)
（3）根据神经损伤情况选取供区带血管的神经段：按照带血管的组织移植切取方法，先显露供区主干血管，保护主干血管至神经段的微细血管支，按所需切取神经段，连同血管支及部分主干血管一起分离，将带血管蒂的神经段完全游离。
（4）待受区血管及神经断端准备妥后即可切断血管蒂：移植神经段的缝合按上述自体神经移植术的方法进行。神经上的血管与受区血管，按吻合血管的组织移植方法进行。
（5）可供带血管神经移植的供体：①带动静脉的桡浅神经、腓肠神经、尺神经移植；②带伴行静脉行动脉化的腓肠神经、隐神经、桡浅神经移植（图19-2-10）。
3.骨骼肌桥接修复周围神经缺损
（1）手术在气囊止血带压迫下进行。常规切口显露损伤段神经两断端。
（2）用锋利刀片切除近端神经瘤，再切除远端胶质瘤，显露正常神经乳头突。
（3）测量神经缺损长度后选择合适的正常骨骼肌。
（4）显微镜下，进行神经外膜与肌膜的缝合。
图19-2-10 带血管神经裁剪后组成电缆状
（5）注意事项：①肌肉长度与神经缺损段一致，肌束直径与神经干直径相等；②为保证肌束血液循环，切忌分离肌束，在神经远、近侧端相应处的肌束远、近侧，切开肌膜及肌束纤维，以能容纳神经断端为准。
4.自体静脉桥接神经缺损
（1）手术在气囊止血带压迫下进行。常规切口显露损伤段神经两断端。
（2）用锋利刀片切除近端神经瘤，再切除远端胶质瘤，显露正常神经乳头突。
（3）切取与神经缺损长度相当、口径相近的自体浅静脉。
（4）将两端与神经断端外膜缝合或将神经断端套入静脉内后再与其缝合固定。
（5）目前，临床上取得实际效果的主要是指神经等末梢感觉神经。
（张少成 范启申 高学建）