臂丛神经根性撕脱伤的显微外科治疗
对成人臂丛根性损伤的显微外科手术方案应根据术中探查的结果而定：由于神经根所含的神经纤维明显多于丛外供体神经，故对有与脊髓相连的神经根残存者（术中电生理证实），应通过神经移植修复目标神经，这不仅能获得可靠的疗效，更能预防或减轻上肢的灼性神经痛，后者已成为困扰患者和医师的主要难题之一。对臂丛根性撕脱伤，主要采用臂丛外神经移位治疗。
目前对臂丛颈5、6根性撕脱伤，主要的显微外科手术方式为同侧颈7神经根结合副神经移位，或副神经、桡神经肱三头肌长头支和尺神经一束移位重建臂丛上干的神经功能。对颈8～胸1根性撕脱伤，可将健侧颈7神经根经椎体前路移位至下干，或行肌皮神经肱肌支移位至前骨间神经、桡神经旋后肌支移位至后骨间神经（对不能伸掌指关节者），再二期行对掌功能重建；对全臂丛根性撕脱伤，可供的移位神经包括健侧颈7神经根、膈神经、副神经、肋间神经等。神经重建的优先顺序为屈肘、肩外展、伸肘和手功能。也有作者对伤后6个月以上者，采用游离肌皮瓣移植进行功能重建。20世纪90年代初国外报道将撕脱神经根重新植回脊髓的手术，但从目前趋势看，该术式的疗效并不优于丛外神经移位且手术风险较大，故对此应持谨慎态度。
（一）膈神经移位
【体位】
平卧位，垫高双肩，头转向健侧。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
行锁骨上臂丛神经探查切口，长8cm。
【手术步骤】
1.确定臂丛神经损伤性质 通过锁骨上探查切口，证实臂丛神经损伤为节前损伤或近椎间孔的节后损伤，无法进行神经移植者。
2.游离膈神经 见图19-9-4。
（1）在锁骨上切口内于前斜角肌表面分离出膈神经（但产瘫时常位于肌外缘），应注意保护。
（2）观察膈神经有无瘢痕粘连及神经变性，以血管钳弹拨膈神经可见膈肌活动，并可用神经电生理检测膈肌活动情况。证实膈神经功能良好后颈部充分游离膈神经直达斜角肌肋骨止点处，在直视下切断膈神经备用。
3.肌皮神经的寻找与缝合
图19-9-4 膈神经移位至肌皮神经
（1）在锁骨上切口内，找到上干前股，术中电生理证实为神经根撕脱者，于起始部切断，直至正常神经束断面显露。
（2）将膈神经移位与上干前股的前正中与前外侧束，用9-0无损伤尼龙缝合线行束膜缝合3～4针，此操作至少应在头载式手术放大镜下，最好在手术显微镜下进行；若锁骨上臂丛被瘢痕取代而无法寻找，则于锁骨下切口内找到外侧束，将肌皮神经尽量逆行无损伤分离，于其外侧束起始部切断后，将膈神经通过神经移植（一般5～8cm）移位于肌皮神经的外侧部分。
【术后处理】
头臂联合支架固定6周，拆除后应进行肢体功能被动锻炼，积极神经电刺激治疗，定期进行肌电图复查，了解神经再生状况。
（二）副神经移位
【体位】
平卧位，垫高双肩，头转向健侧。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
1.前路切口 行锁骨上臂丛神经探查切口，证实为臂丛根性撕脱伤后采用神经移位手术。
2.后路切口 取患侧肩胛冈上方3cm做与之平行的横切口，长8～10cm。
【手术步骤】
显露肩胛上神经及副神经（图19-9-5）。
图19-9-5 显露副神经及肩胛上神经
A.副神经的显露：小箭头指向副神经斜角肌上部肌支，大箭头所指副神经终末；B.副神经移位至肩胛上神经
1.前路切口 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找到自臂丛上干发出的肩胛上神经，自起始部切断备用。此切口副神经有两种移位方法。
（1）在锁骨外侧端斜方肌附着处上2cm，深层2cm处可见副神经入肌肉点，可用神经电刺激有耸肩活动，再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点，进入肌点处切断副神经。
（2）在胸锁乳突肌中点上1～2cm，深层1cm可发现副神经，寻找困难时可用电刺激帮助定位，沿该神经向远端游离，直达斜方肌肌腹。
2.后路切口
（1）切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切断斜方肌肩胛冈处止点并将其剥离，显露并向后牵拉深层的冈上肌，暴露靠近肩胛冈外侧的肩胛切迹，切断位于此切迹上方的横韧带，牵开韧带上方的肩胛上动脉，即可找到位于韧带下方的肩胛上神经。
（2）再于此切口内肩胛冈内侧、斜方肌腹深面可找到此处副神经，用神经电生理检测判断上述神经的功能。
3.神经缝合 副神经与肩胛上神经可直接行端端吻合，用9-0无损伤尼龙缝合线行外膜缝合3～4针，副神经与肌皮神经、正中神经、腋神经及桡神经一般均需做神经移植（可选用腓肠神经、颈丛感觉支、臂内侧皮神经等）。操作至少应在头载式手术放大镜下，最好在手术显微镜下进行。
【术后处理】
与“膈神经移位”相同。
（三）同侧颈7移位
【体位】
平卧位，垫高双肩，头转向健侧。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
取锁骨上臂丛神经常规探查切口，其长度自胸锁乳突肌内缘至锁骨中点（锁骨上1cm）处。
【手术步骤】
1.臂丛神经的显露、损伤性质的判断牵开肩胛舌骨肌，于前斜角肌深面显露颈5～胸1神经根及臂丛上中干，可做神经电生理检测各神经根功能（图19-9-6）。
图19-9-6 同侧颈7全根移位至臂丛上干
2.神经缝合 尽量靠近颈7神经根远端完全切断中干（或保留其前股前内侧），并充分游离臂丛上干并于其近端切断，在头载式或手术显微镜下，将中干直接无张力外膜缝合于上干，用9-0无损伤尼龙缝合线行缝合6～8针。
【术后处理】
与“膈神经移位”相同。
（四）Oberlin术
即把尺神经一束移位至肌皮神经肱二头肌支。
【体位】
平卧位，伸肘位肩外展，将患侧上肢置于小桌上。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
上臂近端（近腋部）尺内侧纵向切口，长约6cm。(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
1.显露肌皮神经与尺神经（图19-9-7）
（1）在内侧肌间沟内先显露肱二头肌，于肱二头肌长头与短头两个肌腹间找到肌皮神经主干，沿主干向远端游离，找到进入肌腹的二头肌肌支。
（2）在内侧肌间沟内，肱动脉的内侧，相当于肌皮神经肱二头肌支主干水平处找到尺神经主干，术中可利用神经电生理检测判断其功能。
2.神经缝合
（1）在头载式或手术显微镜下，用显微镊分离出尺神经主干横断面最外侧的一根神经束（约占其周径的1/6），游离长度约2cm，于远端切断后将该神经束向肌皮神经方向水平铺展。
（2）同方法逆行束支分离肱二头肌肌支，贴近肌皮神经主干起始部予以切断，将该肌支向尺神经方向水平凑近。
（3）最后将尺神经一束无张力束膜缝合于肱二头肌肌支，用9-0无损伤尼龙缝合线行缝合3～4针。
【术后处理】
术后用贴胸吊带、肩内收屈肘位长臂石膏托固定患肢4周。拆除后积极功能锻炼，配合神经电刺激理疗，定期进行肌电图复查，了解神经再生状况。
（五）桡神经肱三头肌长头肌支移位至腋神经前支
【体位】
平卧位，垫高双肩，屈肘肩前屈贴胸。
【麻醉】
全麻。
图19-9-7 尺神经部一束移位至肌皮神经（Oberlin术）
A.皮肤切口；B.解剖分离肌皮神经主要分支和尺神经主干；C.尺神经一束与肌皮神经二头肌支缝合
【切口设计】
沿三角肌后缘取上臂背侧近端纵向切口，长12～15cm。
【手术步骤】
1.显露腋神经前支与桡神经长头肌支（图19-9-8）
（1）逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，向上牵拉三角肌下缘，暴露此处自四边孔穿出的腋神经主干，其远端分为前后两支，牵开保护与腋神经伴行的旋肱后动脉，将前支充分游离至起始部后予以切断，断端向肘部方向铺展。
（2）在肱三头肌长头与外侧头之间隙深面，游离出桡神经主干，找到其向内侧发出的第1个肌支即长头肌支。术中可利用神经电生理检测其功能，充分游离该肌支置入肌点后予以切断，断端向肩部方向凑近腋神经前支，一般无需移植。
2.神经缝合 在头载式或手术显微镜下，将桡神经三头肌长头肌支与腋神经前支无张力束膜缝合，用9-0无损伤尼龙缝合线行缝合3～4针。
【术后处理】
同“Oberlin术”。
（六）健侧颈7神经根移位
1.切取健侧颈7神经根
图19-9-8 桡神经肱三头肌长头肌支移位至腋神经前支
（1）切口设计：作健侧颈部锁骨上臂丛探查切口（自胸锁乳突肌中点起沿其后缘达锁骨上一横指，平行锁骨达中点）。
（2）切取方法：①充分暴露臂丛神经根；②可选切取部位：颈7神经根合成总干部切断，于中干发出后股部切断，于中干发出前股部切断。
2.健侧颈7神经根移位 将健侧颈7神经根移位到患侧臂丛处的方法主要有三种。
（1）健侧颈7神经根与患侧受体神经做带尺侧上副血管蒂的尺神经移植（图19-9-9A）。将患侧尺神经于腕部平面切断（包括主干及手背支），沿前臂向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处，一般在腋下5～7cm，注意保护此血管蒂不受损伤。将此带尺侧上副血管蒂的尺神经，通过胸前皮下隧道到达健侧颈部切口。在头载式或手术显微镜下，将尺神经与颈7神经断端做外膜缝合，用9-0无损伤尼龙缝合线行缝合6～7针。健侧颈7神经根与患侧尺神经吻合后，健侧再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长，待临床与电生理证实神经再生达到远侧腋部则应考虑第2期移位。神经再生的判断方法：沿移位尺神经的行径进行Tinel叩击；在尺神经行径中做SEP测定。一般第2期手术在第1期术后6～12个月进行：取患侧上臂上段内侧正中切口，长约6cm，于肱二头肌内侧缘肌间沟找到尺神经返折段，术中作尺神经SEP测定判断其再生情况，随后切断尺神经主干近端将其与受体神经端端吻合。一般尺神经第2期可移位到：①正中神经；②肌皮神经肱二头肌支和正中神经；③正中神经和桡神经。
（2）健侧颈7神经根经椎体前路与患侧下干直接缝合：将健侧颈7神经根前后股向远端充分游离后切断，近端游离至椎间孔处，通过椎体前路食管后方，把健侧颈7神经根与患侧下干直接端端吻合。
（3）健侧颈7神经根与患侧臂丛上干通过颈前皮下隧道做游离腓肠神经移植，移植神经通常不超过10cm。此方法主要用于儿童（图19-9-9B）。
【术后处理】
健侧颈7神经根第1期移位术后处理基本同“膈神经移位”，第2期移位术后屈肘贴胸位吊带固定患肢4～6周，拆除后积极功能锻炼，配合神经电刺激理疗，定期进行肌电图复查，了解神经再生状况。
图19-9-9 健侧颈7神经根移位
A.通过带血管蒂的尺神经移植修复患侧正中神经，血管蒂取尺侧上副动、静脉；B.健侧颈7神经根与患侧臂丛上干通过颈前皮下隧道做游离腓肠神经移植修复
（七）肋间神经移位
【体位】
取平卧位，垫高双肩。
【麻醉】
全麻。
【切口设计】
于腋下腋中线处作10～15cm纵向切口。
【手术步骤】
1.暴露 于锁骨下及胸臂切口内，根据需要暴露出肌皮神经、正中神经、桡神经或胸背神经（图19-9-10）。切开皮肤、皮下及深筋膜，牵开前锯肌，暴露患侧肋骨及肋间隙。
2.肋间神经的寻找及游离 有三种方法。
（1）在腋中线肋间肌之表面可识别肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继续劈开肋间肌游离皮支，直到皮支与肋间神经主干汇合处，完整显露肋间神经。
（2）当肋间神经外侧皮支不易被找到时，可在肋缘下寻找腱性部分的肋间外肌，沿肋间外肌腱性附着部分分离肌肉，即为肋间内肌，再劈分肋间内肌，则位于肋缘下的肋间神经即可找到。
（3）也可用骨衣撬剥离肋骨下缘的骨膜，以神经拉钩挑拨并游离位于肋骨深面的肋间神经，此法较易暴露肋间神经，过程中应积极止血，防止损伤胸膜。肋间神经游离长度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合而定，一般需将肋间神经游离到腋前线，或锁骨中线。
图19-9-10 肋间神经移位
A.肋间神经移位至肌皮神经，注意尽量取肋间神经的运动支；B.肋间神经移位至桡神经三头肌支
3.受区神经选择
（1）对颈5、6根性撕脱时一般不选用肋间神经，以膈神经、副神经、尺神经一束和桡神经肱三头肌长头支移位重建肩肘功能。
（2）对全臂丛根性撕脱伤或臂丛上中干完全、下干不完全损伤，多以膈神经、副神经移位分别重建屈肘和肩外展功能，健侧颈7移位重建正中神经功能，并将第2～6肋间神经移位于桡神经、第7～8肋间神经移位至胸背神经以重建伸肘伸腕指和肩内收的功能。一旦膈神经、副神经有损伤时，肋间神经移位的受体神经可有以下选择：①若副神经损伤而膈神经功能良好时，可将第2～3肋间神经移位至肩胛上神经，第4～8肋间神经移位于桡神经；②若膈神经损伤而副神经功能良好时，则可将第3～5肋间神经移位于肌皮神经，第6～7肋间神经移位到胸背神经；③若膈、副神经均损伤时，则可将第2～3肋间神经移位于肩胛上神经，第4～6肋间神经移位至肌皮神经，第7～8肋间神经移位到胸背神经。
（3）对臂丛下干根性撕脱伤，除可行健侧颈7移位外，还可行第3～6肋间神经4根外侧皮支移位修复尺神经，4根肋间神经主干移位修复正中神经内侧头。
4.神经缝合 为了满足肋间神经与受区神经的直接缝合，可适当增加肋间神经游离的长度，但也不宜过前，因运动纤维越前越少。同时可适当延长受区神经的长度（尽量在近心处切断），最终肋间神经与受区神经在腋部无张力条件下，于头载式或手术显微镜下进行束膜缝合，用9-0～10-0无损伤尼龙缝合线每根缝合2针。若受区神经无法延长，或长段病变需切除，无法与肋间神经进行直接缝合者，可切取肋间神经感觉支为移植神经。
【术后处理】
同“膈神经移位术”，为防止腋部伤口皮下积液，可置负压球引流，弹力自黏绷带环绕胸壁固定2d。