旋股外侧血管为蒂髂骨瓣植入股骨头术
近年来，由于激素的大量应用及生活方式的改变，股骨头坏死呈现年轻化趋势，考虑到青壮年患者进行人工关节置换后必将面临翻修手术的心理压力和经济负担，因此保头手术治疗越来越受到重视，显微外科技术的不断发展和推广，使保留股骨头的手术治疗方法日趋成熟。而且这种治疗方法即使失败也不会对人工关节置换产生不良影响。微创手术方法行带血管蒂的骨瓣转移术经临床应用已经显示出较大的优越性，并有可能成为保留股骨头的主要手术治疗方法。目前符合这一要求的主要是旋股外侧血管束。
【适应证】
（1）体重指数（body mass index，BMI）＜30。
（2）病变位于股骨头前侧或前外侧的ARCOⅡ～Ⅲ期病例。
（3）术前影像学评估，旋股外侧血管条件良好，解剖位置无较大变异。
【应用解剖】
1.旋股外侧动脉 由股深动脉发出占95%，仅5%直接发自股动脉。根据旋股外侧动脉起源和分支情况可分为四种类型。Ⅰ型（80%）：旋股外侧动脉发自股深动脉，分出升支、横支和降支；Ⅱ型（5%）：股动脉发出旋股外侧动脉，分出升支、横支和降支；Ⅲ型（5%）：股动脉发出升支，股深动脉发出旋股外侧动脉分出横支和降支；Ⅳ型（10%）：股动脉发出旋股外侧动脉，分出升支和横支，降支从股深动脉发出。旋股外侧动脉主干长度为（1.2±0.3）cm，起始处外径（4.9±1.3）mm。旋股外侧动脉升支是旋股外侧动脉主要分支之一，旋股外侧血管升支在起始处外径为（3.5±0.9）mm，发出点距髂前上棘平面（10.5±1.0）cm。升支主干在股直肌深面与髂腰肌之间斜向外上方，至阔筋膜张肌内侧面肌门处由下而上发出阔筋膜张肌支、臀中肌支和髂嵴支（图22-11-1）。
图22-11-1 旋股外侧走行
2.旋股外侧血管升支髂嵴支 髂嵴支沿该肌内侧向上走行，在髂前上棘分出2～3支，进入髂嵴前外侧骨质。髂嵴支为升支主干行至肌门处分支，发出点距髂前上棘平面为（6.6±1.3）cm，外径（1.1±0.5）mm。髂嵴支沿阔筋膜张肌内侧与股直肌之间上行，距髂前上棘平面2～3cm处，其末梢端分2～3条终支穿入阔筋膜张肌起始部前份至髂嵴前外侧部。另有少数（约占11%）髂嵴支系发自旋股外侧动脉根部或股动脉，经股神经分支前，股直肌与髂腰肌之间上行，而后的走行与从肌门处分支相似。
3.升支的臀中肌支 臀中肌支是旋股外血管升支在阔筋膜张肌肌门处向后上的分支，经肌门深面横过其后缘进入臀中肌，在与阔筋膜张肌相对应的臀中肌肌质内走行，分出数支，一部分向上走行，距髂嵴下方3cm处分出数条分支，分布到髂嵴外侧面，另一部分向臀中肌止点方向走行，成网状分布于大转子尖端的上面和外侧面。臀中肌支起点外径为（1.0±0.3）mm，一般有2支，起点至大转子止点长度为（4.0±1.3）cm。该支起点距离升支起点距离为（4.9±0.8）cm，实验证明手术切取的骨瓣范围可达1.5cm×2.5cm×1.5cm。
4.横支 旋股外侧动脉横支距旋股外侧动脉起点（2.3±1.1）cm处发出（图22-11-1）。横支发出后于股直肌深面外行，至阔筋膜张肌肌门处穿过股外侧肌深面，横支主干行向大转子下后方参与构成大转子后部“十”字吻合网。横支一般有2条静脉伴行。该血管起始点外径（2.5±0.8）mm，可解剖长度（5.3±1.3）cm，与升支共干血管蒂长度可达（7.5±1.2）cm。两者在大转子区域供血范围部分重叠。
【手术步骤】
1.髂前上棘和髌骨外缘连线入路
（1）体位：仰卧位，患侧髋部垫高30°。
（2）麻醉：硬脊膜外麻醉。
（3）切口设计：选择在髂前上棘和髌骨外缘连线上，沿髂骨至髂前上棘下3cm处转向大转子外侧，然后，再转回到连线上形成一近双S形切口，长7～10cm（图22-11-2）。
图22-11-2 切口设计
（4）手术要点
①切开并暴露术野：切开皮肤、皮下组织，保护股外侧皮神经，在髂前上棘和下棘处切断股直肌起始处（有些术式不切断肌肉），在其下方透过筋膜可见到旋股外侧血管。根据需要切取不同骨瓣备用。
②带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣：将阔筋膜张肌向外拉开，或切断其前缘部分，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干，带部分阔筋膜张肌肌袖分离升支的髂棘支至髂前上棘中途结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支（图22-11-3A）。在上外侧切取髂骨瓣约3cm×4cm（图22-11-3B）。如切取骨膜瓣可取3cm×4cm，带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管网，将骨膜向外翻转缝合1～2针做成蘑菇状。
③带旋股外侧血管升支的臀中肌支大转子骨瓣：在股直肌深面筋膜下找到旋股外侧血管升支，解剖分离至阔筋膜张肌肌门处，切开阔筋膜张肌前缘，继续分离，结扎升支髂棘支及阔筋膜张肌支显露臀中肌支，带1cm肌肉分离升支臀中肌支至大转子的上外侧止点，用骨刀切取大转子骨瓣1.5cm×2.5cm×1.5cm（图22-11-3C）。
④带旋股外侧血管横支大转子骨（膜）瓣：在筋膜下分离出旋股外侧动脉，向外上距该血管起点1.5～3cm处找到横支，在阔筋膜张肌内面肌门向外分离，于股外侧肌起点下1～2cm处切开肌肉显露出横支血管，游离出血管蒂，为了保护大转子分支可带部分肌肉，结扎旋股外侧动脉升、降支和分支血管，在前外侧大转子处，切取带血管蒂骨瓣2cm×1.5cm×2cm～3cm×2cm×3cm（图22-11-3D），也可向外侧分离切取带横支血管的股骨外侧骨膜瓣4cm～6cm×3cm～4cm，将骨膜向外翻转缝合2～3针做成蘑菇状。
图22-11-3 手术要点
A.结扎血管肌支；B.切取髂骨瓣；C.切取带臀中肌支的大转子骨瓣；D.切取带旋股外侧血管横支骨瓣；E.分离旋股外侧血管升支的臀中肌支；F.分离旋股外侧血管横支
⑤带旋股外侧血管横支和升支臀中肌支双血管蒂大转子骨瓣：切开皮肤、皮下组织和筋膜，保护股外侧皮神经，透过筋膜可见到旋股外侧动脉。于阔筋膜张肌与缝匠肌肌间隙之间进入，于股直肌深面找到旋股外血管升支，解剖至阔筋膜张肌肌门处，切开阔筋膜张肌前部，继续分离，结扎升支髂嵴支及阔筋膜张肌支。游离臀中肌支带0.5cm宽肌肉至大转子的上外侧止点（图22-11-3E）。在筋膜下分离出旋股外侧动脉，向外上距该血管起点1.5～3cm处找到横支，在阔筋膜张肌内面肌门向外分离，于股外侧肌起点下1～2cm处切开肌肉显露出横支血管，游离至大转子前外侧（图22-11-3F）。切取带双血管蒂的大转子骨瓣4cm×3.5cm×2cm。将股直肌向内侧翻开，阔筋膜张肌向外拉开，显露髋关节囊，“十”字形切开，于股骨头颈部凿开一2.0cm×2.0cm大小骨窗。通过此骨窗用磨钻将股骨头内坏死组织彻底清除干净。然后将带血管蒂骨（膜）瓣转移至股骨头颈开窗处并深入股骨头内嵌插固定。冲洗切口，缝合部分关节囊。逐层缝合切断的肌肉、皮下组织和皮肤。
2.髋外侧手术入路 对于曾有髋关节外伤或髋前侧入路手术史的病例，由于瘢痕、粘连等因素的影响，考虑到自髋前侧分离血管蒂困难易损伤血管蒂，可以采用髋外侧手术入路。(https://www.daowen.com)
（1）体位：仰卧位，患侧髋部垫高40°。
（2）麻醉：连续硬脊膜外麻醉。
（3）切口设计：起自髂嵴前1/3，至髂前上棘，然后向大转子方向延伸，至其下5cm处，成一双S形切口，长7.0～10.0cm（图22-11-4）。
图22-11-4 切口设计
（4）手术要点：切开皮肤、皮下组织，于臀中肌、阔筋膜张肌间隙分离。将阔筋膜张肌后缘从髂嵴附着处部分切断，向近侧翻开，于其深面找到旋股外侧血管升支主干。根据需要切取骨瓣备用。
①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣：带部分阔筋膜张肌肌袖分离升支的髂棘支至髂前上棘，中途结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支，切取髂骨外板骨瓣3cm×4cm（图22-11-5）。
图22-11-5 切取髂骨外板骨瓣
②带旋股外侧血管升支的臀中肌支大转子骨瓣：于阔筋膜张肌深面肌质内找到旋股外侧血管升支，逆行分离至阔筋膜张肌内侧肌门，以保证血管蒂长度，中途结扎髂嵴支，显露臀中肌支。然后再顺行分离臀中肌支至大转子止点，分离过程要带1cm肌袖，切取大转子骨瓣1.5cm×2.5cm×1.5cm。
③带旋股外侧血管横支大转子骨瓣：在大转子水平阔筋膜张肌后缘与股外侧肌之间向前下分离，于股外侧肌起点下1～2cm切开该肌，游离出横支血管并向近端分离延长血管蒂，为了保护大转子分支可带部分肌肉。在大转子前外侧，切取带血管蒂骨瓣2.0cm×3.0cm。向内侧拉开阔筋膜张肌，显露髋关节囊，“十”字形切开，于股骨头颈部凿开一约2.0cm×2.0cm大小骨窗。通过此骨窗将股骨头内坏死组织彻底清除干净。然后将带血管蒂骨瓣转移至股骨头颈开窗处并深入股骨头内嵌插固定。冲洗切口，缝合部分关节囊。逐层缝合切断的肌肉、皮下组织和皮肤。
（5）术后处理：同髋前侧手术入路股骨头修复术。
【注意事项】
（1）良好的暴露是手术成功的前提，尽量减小切口长度和对髋周组织的侵袭。但不应盲目追求小切口而增加对皮肤和软组织的过度牵拉。
（2）手术应熟悉髋关节、旋股外侧血管的解剖，有条件可常规术前血管造影以确定血管位置，术前选择血管条件较好的作为血管蒂将大大提高手术的成功率，减少手术时间和术中出血。
（3）术中游离升支臀中肌支血管时，避免损伤臀上神经，以免术后臀中肌瘫痪；切取骨瓣时要尽可能保持臀中肌止点的完整性，切取的肌肉仅限前外侧下端的小部分臀中肌。
（4）手术应注意避免血管蒂扭转及痉挛，术后常规采取保障血管蒂通畅的治疗措施。
【并发症】
1.股外侧皮神经损伤 术中不慎将股外侧皮神经损伤，会造成大腿外侧皮肤麻木或疼痛，局部皮肤感觉减退或过敏，但无肌萎缩或运动障碍。术中需游离并保护该神经。
2.早期负重造成股骨颈骨折 骨瓣术后要求卧床6周，达到骨愈合。
3.血管危象 处理骨瓣时要确保血管蒂无扭曲，无张力，无周围组织压迫，术后要尽量使患者无痛，否则易造成血管的痉挛或栓塞。
4.股骨头继续塌陷 各种原因造成骨瓣未成活，继续发生股骨头坏死，使股骨头继续塌陷，一定程度后即需要行关节置换。
5.骨瓣脱出 骨瓣嵌插固定于股骨头内，早期活动过多或不适当的搬运可能会造成骨瓣从股骨头内脱出。
【优点】
（1）该术式对髋周组织干预小，于肌间隙进入，不损伤髋屈曲及外展功能，术后疼痛轻，恢复快。
（2）带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位术由于无需进行显微吻合，因而更易普及推广。
（3）骨瓣血供确切，股骨头血供重建良好，成功率较高。
（赵德伟）