旋髂深血管束植入股骨头术
股骨头缺血性坏死发生率高，预后较差，采用血管束植入或带血管的骨瓣植入治疗获得满意效果。旋髂深血管位置恒定、血管蒂长、解剖容易，制成血管束植入股骨头治疗缺血性坏死为较理想方法。范启申与第一军医大学解剖研究室合作（1982）对旋髂深血管的解剖进行研究，并在临床应用37例。
【适应证】
（1）小儿股骨头缺血性坏死Ⅱ～Ⅳ期者。
（2）成人股骨头缺血性坏死Ⅰ～Ⅳ期者。
【应用解剖】
1.旋髂深动脉 起于髂外动脉与股动脉交界处附近。起始处外径（2.9±0.5）mm1.9～4.0mm，距起始部5～7cm处分为腹壁肌支和髂嵴支两个终点（图22-12-1）。
（1）腹壁肌支：是旋髂深动脉行程中发往腹壁肌的粗大肌支。发出点距旋髂深动脉始点（4.1±1.1）cm3～6.4cm，距髂前上棘（2.6±1.4）cm0～5.8cm。此肌支起始处外径（1.4±0.4）mm0.9～3.0mm，长度（7.4±1.5）cm4～12.5cm，在上行过程中均经麦氏点外侧，平均距麦氏点（1.8±0.7）cm0.3～3.0cm，穿过腹横肌，行于腹内斜肌与腹横肌之间，沿途与腰动脉、肋下动脉及下位肋间动脉的分支吻合。
（2）髂嵴支：是旋髂深动脉主干的延续，外径粗大，在髂前上棘处为（1.8±0.4）mm1.0～3.0mm，行至髂前上棘内后方沿髂嵴内侧向外后方走行，分出滋养髂骨的肌骨膜支及穿入髂嵴的骨支。在髂嵴后份，髂嵴支与髂腰动脉髂支及第4腰动脉前支的分支吻合。
2.旋髂深静脉 旋髂深动脉除少数有2条伴行静脉外，绝大多数均为一条总干。总干长（1.4±0.6）cm0.3～2.7cm，在汇入髂外静脉处外径（3.5±1.4）mm。总干由伴行于旋髂深动脉上下方的两支伴行静脉汇合而成，沿途与动脉紧密伴行。
【体位】
仰卧位，患髋垫高25°，下肢平放于手术台上。
【麻醉】
硬膜外麻醉，或全身麻醉（10岁以下）。
【切口设计】
于腹股沟韧带上1.5cm处平行腹股沟韧带，自股动脉搏动点向髂前上棘画线；于髋关节处画出Smith-Petersen切口，两切口相交（图22-12-2）。
图22-12-1 旋髂深血管分支
图22-12-2 切口设计
【手术步骤】
（1）先切开腹股沟韧带上方切口，将皮瓣向上下掀起，显露腹外斜肌腱膜。
（2）切开腹外斜肌及其深层的腹内斜肌，于腹横筋膜深层可见旋髂深血管斜向外上方，在髂前上棘内侧与股外侧皮神经相垂直，在神经深层分出髂嵴支至髂嵴内侧，向近侧游离旋髂深血管至始点（图22-12-3A）。于髂嵴支内上方解剖出粗大的腹壁肌支，于腹横肌与腹内斜肌之间向上追溯该支达足够长度（一般5～7cm），游离该血管束，并切断其远端，即成腹壁肌支血管束。
（3）切断髂嵴支，即为旋髂深血管束，用50%硫酸镁液纱布包好，备作血管植入。
图22-12-3 手术要点
A.腹壁肌支血管束；B.血管束植入股骨头
（4）向下做髋部切口，显露髋关节囊，并将其T形切开，切除前方关节囊及大部滑膜显露股骨头。
（5）从股骨头前缘向股骨头外后缘钻孔，并用刮匙扩大使其形成骨隧道。
（6）在髂腰肌深面，股神经表面，将旋髂深血管束引至髋部切口。
（7）将旋髂深血管束引入股骨头内，血管束远端缝在关节囊上，以防血管束拉出（图22-12-3B）。
（8）缝合腹壁肌肉、腱膜及皮肤。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
患儿，7岁。1981年1月10日在全麻下将旋髂深血管束植入股骨头，术后X线片随访（图22-12-4）。
图22-12-4 旋髂深血管束植入股骨头
A.术前左股骨头示碎裂、缩小；B.术后3年股骨头修复明显；C.术后6年股骨头修复为球形，骨骺线清晰再现，股骨头骨骺发育高度正常，股骨颈恢复长度，头臼关系好；D.术后15年股骨头骨骺线消失，髋关节正常；E.术后21年股骨头、髋关节正常
【注意事项】
（1）腹壁肌支发出点距旋髂深动脉起始点3～6.4cm，距髂前上棘0～5.8cm，在上行过程中经麦氏点外侧，平均距麦氏点0.3～3.0cm。根据以上解剖表面标志，不难找到腹壁肌支。
（2）在分离和切取腹壁肌支时，周围要带肌袖0.5cm，长度5～7cm，再加上旋髂深血管主干长度，这样血管束的长度方能达到股骨头内。
（3）髂嵴支紧贴髂嵴行走，且有较多分支到髂骨处，解剖血管较难，容易损伤，使血管束达不到股骨头内，因此，术中不能切断结扎腹壁肌支。
（4）在解剖血管束时，保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经。
（5）血管束从腹股沟韧带上转移至髋部切口时，要通过髂腰肌深面，股神经表面，隧道要宽大，且保护好神经。
（6）从股骨头前缘向股骨头后外方钻洞达软骨面下，再于后外侧头下钻孔，用小刮匙扩大，使骨洞相通。骨内隧道的直径为血管束的2倍，血管束植入后，其远端与周围关节囊缝合固定，以防血管束拉出。
（7）不可将痉挛的血管束植入骨内，血管束有痉挛时，在植入骨以前要进行处理。用3%罂粟碱行外膜下注射，一般3～5min即能解除血管痉挛。
（8）暴露股骨头时，勿切断股直肌，以保护其功能。
【术后处理】
（1）石膏托固定2周，后改髋人字石膏固定4周。
（2）术后2周拆除切口缝线。
（3）术后2个月拍X线片，检查坏死股骨头修复情况。如情况良好时开始负重，小儿一般1～2年股骨头颈恢复正常。
【并发症】
1.旋髂深血管与其腹壁肌支损伤 旋髂深血管位于腹外斜肌及腹内斜肌深面，其腹壁肌支位于腹横肌深面，切口较深，再加上创面出血、解剖不熟悉，易损伤其血管，使手术被迫中止。预防及处理方法如下。
（1）先解剖出髂外血管与股血管交界处，在此附近解剖发向外侧的血管分支，此分支即是旋髂深血管，向外继续解剖达髂前上棘附近。
（2）在髂前上棘内上2.5cm处，于旋髂深血管主干上寻找向内上的血管分支，即为腹壁肌支，沿此支解剖一般能成功。
（3）在解剖血管时，应用显微外科器械，采用无损伤性操作，减少血管损伤。
（4）血管周围带0.5cm软组织，能预防血管痉挛，防止其损伤。
（5）旋髂深血管断伤，虽然能吻合，但吻合口可能不畅通，手术易失败，最好改换手术。
2.股外侧皮神经损伤 旋髂深血管在腹股沟韧带上方斜向外上方，在髂前上棘内侧与股外侧皮神经垂直，并在股外侧皮神经深面走行，在游离旋髂深血管时易切断该神经。预防及处理方法如下。
（1）在解剖出旋髂深血管与股外侧皮神经交叉处后，充分游离皮神经，然后切断血管束远端，将血管束从股外侧皮神经深面抽出。
（2）在解剖时如将股外侧皮神经切断，在显微镜下用10-0无损伤性尼龙线行束膜吻合，以免大腿前外侧感觉障碍。
【优缺点】
1.优点 旋髂深血管解剖恒定，分支少，血管口径粗大，供血量大，解剖相对容易。其主干与其腹壁肌支形成的血管束较长，移位后能满意地达到股骨头内。
2.缺点 旋髂深血管位于腹壁肌肉深层，遇有肌肉出血时则解剖较困难。
（范启申 周祥吉 高学建）