旋髂深血管为蒂髂骨瓣植入股骨头术
髂骨是一不规则的扁骨。在髂骨和髂后上棘处，骨质较厚，而中份较薄。其前份髂骨可由旋髂深和旋髂浅血管供血，因此可以设计成为不同血管蒂的骨、骨膜、骨皮瓣进行移位。国内最早由黄恭康首先报道吻合血管的髂骨瓣移植修复骨缺损。这一手术仍旧是目前常用的技术。
【适应证】
（1）青年人的陈旧性股骨颈骨折不愈合。
（2）青年人的股骨头缺血性坏死Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。
（3）髋臼成形术植骨。
（4）耻骨支骨折不愈合，或者耻骨联合及髋关节融合的植骨。
【应用解剖】
详见本章第十二节。
【体位】
仰卧位，手术侧臀部垫枕，使髋关节有30°的倾斜。
【麻醉】
全麻或者硬膜外麻醉。
【切口设计】
用改良Smith-Person切口，即由髂骨中份开始，经髂前上棘，沿腹股沟韧带至股动脉的搏动点，再绕大转子下并向下延长6～8cm。
【手术步骤】
1.寻找旋髂深血管束及其供应的髂骨块
（1）这一血管束的解剖位置恒定。切开腹股沟部皮肤、皮下及深筋膜，向内牵开皮肤后，在股动脉搏动部位切断腹股沟韧带，暴露并切开股动脉鞘。在鞘内仔细分离，在此上、下2cm范围内，可找到旋髂深动脉的发起处。再向近端解剖，即可发现旋髂深静脉横越髂外动脉的浅面，汇入髂外静脉。顺腹股沟韧带切开腹外斜肌腱性部，沿血管束向外上方解剖，至髂前上棘内2～2.5cm处。在此过程中，注意判断由旋髂深血管向上发出并进入腹内斜肌与腹横肌的升支，结扎切断。近髂嵴内侧缘切断腹横肌与腹内斜肌，切断部分髂内肌，保留2cm左右腹肌与髂骨的连接，以便保护旋髂深血管进入髂骨的分支。在髂嵴外侧，经骨膜下剥离臀肌、阔筋膜张肌。在髂嵴中分离、结扎、切断腰动脉与旋髂深血管的交通支。从髂骨外板用骨刀切去髂骨全层，可包含髂前上棘在内。在髂嵴中切断髂骨。髂骨断面用髂肌缝合止血。至少应切取2～2.5cm宽的髂骨才能确保进入髂骨的血管蒂不受损害。
（2）这一过程是从腹股沟与股动脉的交界处分离解剖股动脉，向上追寻至髂外动脉，离交界处1～2cm，即可见到这一血管束，进而分离血管束直到髂嵴，在血管束的远端结扎并切断血管。在分离这一血管的过程中，注意不要剥离太多，尽量多留一些软组织与血管并行。沿腹股沟的所有分支给予结扎，但在髂前上棘处要保护好股外侧皮神经血管束。同样，进入髂骨区要尽量保留其外侧血管弓，此乃进入髂骨的供血动脉。于髂嵴前1/3截取骨块。截取骨块时可在外侧剥离肌肉组织，但保留内侧肌肉及旋髂深血管束的弓状分支，否则髂骨块的血供不好。髂骨块截取后可见其骨髓腔尚有鲜血滴出。
（3）如果对旋髂深血管的解剖经验丰富，也可以从髂嵴内侧约1cm处切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，首先寻找到旋髂深动脉，再追踪到髂外动脉。这种逆行办法的好处是从一开始就保护旋髂深血管束到髂骨的血管网。
2.股部切口暴露髋关节 切开皮肤、皮下组织，分离保护好股外侧皮神经，将缝匠肌、腹直肌从起点处切断并向远处翻转。暴露髋关节囊，将阔筋膜张肌拉向后外侧。切开髋关节前方关节囊，修整髋关节，将多余的滑膜组织和骨赘切除，于股骨头、颈前外侧交界处开窗，在C形臂X线机透视下清除股骨头的坏死区域，开窗的面积要略大于髂骨植骨块。
3.髂骨瓣移植 松解髂腰肌或者在小转子的上方进行髂腰肌的Z形延长术。在髂腰肌的下方做一隧道，将带旋髂深血管束的髂骨瓣在隧道下穿过，直达股骨头、颈开窗处，把骨块插入到股骨头坏死区域，周围再填充骨松质。如果血管蒂有轻度张力，可以切断一部分髂肌。
4.其他步骤
（1）仔细检查血管束是否搏动，如果搏动不好，则需要排除所有的卡压之处。对髋关节做屈曲、外展、内收活动，以检查植骨块是否脱落。
（2）冲洗伤口，关节囊不做缝合，逐层缝合创口，放置引流条。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
朱某，男性，43岁，旋髂深血管为蒂髂骨瓣植入股骨头术（图22-13-1）。
【注意事项】
（1）切取髂骨瓣后，各层组织应严密缝合，防止发生切口疝。切断的腹股沟韧带予以修复。术中不要损伤髂腹下和髂腹股沟神经。
（2）切取骨瓣时，在髂前上棘处，可能损伤股外侧皮神经，导致股外侧的皮肤感觉障碍。术中宜解剖此神经，并加以保护。
图22-13-1 旋髂深血管为蒂髂骨瓣植入股骨头术
A.X线片显示右侧股骨头缺血性坏死Ⅲ期；B.采用带旋髂深血管蒂髂骨移植治疗，经4年随访，股骨头外观大致恢复
（3）切取旋髂深血管蒂髂骨瓣解剖部位较深，切断髂骨后的断面出血较多。术后宜仔细止血，骨断面用髂肌缝合止血较好，并安放负压吸引，避免发生血肿。
（4）旋髂深血管蒂髂骨瓣血供可靠，但髂骨皮瓣到皮肤的供血常不可靠，容易导致皮肤坏死，其主要原因可能是骨皮血管支数量较少；手术操作中，容易移动的皮肤损伤了骨皮穿动脉，导致皮肤供血障碍。因此尽量不用旋髂深血管蒂髂骨皮瓣。
（5）隧道要足够大，使得血管束能够轻易通过；植骨块要到达股骨头的坏死区域，因此开窗要足够大，植骨块要修整好，便于植入；血管束不要扭转，以防止血管闭塞。
（6）在髂前上棘内方大约3cm处，是旋髂深血管腹股沟段分出的腹肌肌支，应当予以切断结扎。
（7）当旋髂深血管的髂嵴段尚未完全显露之前，不宜分离髂骨外板的软组织，以便一旦遇到旋髂深血管因为解剖位置变异或者手术误伤时，可以改取旋股外侧血管升支或者臀上血管的深上支为蒂切取髂骨。
【术后处理】
围术期预防性使用广谱抗生素3～5d。术后使用扩血管的药物。患肢置于外展架上3周。严格卧床6～8周，辅以T形鞋外固定，必要时使用皮肤牵引，保护患肢，防止关节活动，定期拍X线片了解骨折愈合情况。不负重扶拐下床活动3～6个月，直到股骨头愈合，随后逐渐负重活动。或者放射性核素扫描检查证实股骨头的血供与周围骨相等，表示股骨头血供正常，患肢即可以负重。
【优缺点】
1.优点
（1）旋髂深血管管径粗大，分支较少，解剖位置较恒定。手术操作不困难。
（2）血管蒂较长，便于取材和血管吻合手术操作。是带血管蒂骨移位的较好供区。
（3）髂骨兼有骨密质和骨松质，骨与骨膜血供丰富，可做带血管蒂移位，促进股骨颈骨折和髋关节融合术的骨愈合，促进股骨头缺血性坏死的再血管化，可用作充填股骨头、颈及大转子的骨缺损；也有用于作假性睾丸成形术的报道。还可用作髋臼加盖的活骨移植材料。
（4）术中还可以对股骨头缺血区进行病灶清除。
2.缺点
（1）对于FicatⅢ期的早期患者，其股骨头塌陷不多，植骨后有一定的撑高作用。
（2）如果除去带血管蒂的髂骨瓣的骨质，或者在解剖时，不切取髂骨，只做髂骨内板骨膜下剥离，使髂骨膜保持与旋髂深血管蒂的供血联系，则形成带旋髂深血管蒂的髂骨骨膜瓣，移位于受区，包裹骨缺损，促进骨愈合。
（刘强）