腓血管为蒂腓骨瓣植入股骨头术
腓骨作为有血供的移植材料，最早由Taylor在1975年报道，用吻合血管的游离移植修复胫骨长段骨缺损。1979年陈中伟用于治疗先天性胫骨假关节。以后，对腓骨的血供进行了深入的研究，不同的血供来源可以切取不同部位的腓骨。如张发惠（1988）提出以胫前血管为蒂的带腓骨骨骺的近段腓骨移植；陈振光（1992）提出以膝下外侧血管为蒂的腓骨上段移植，刘经南（1996）提出以腓浅血管为蒂的腓骨移植，Hidalgo（1989）提出的腓骨皮瓣移植；吴水培提出的以腓浅血管为蒂的腓骨皮瓣移植。
腓血管为蒂腓骨植入股骨头术用于治疗股骨头坏死始于1979年，随访的结果：50岁以下的患者，如果术前没有塌陷（Ⅰ、Ⅱ期），保存股骨头的成功率是88%，塌陷者（Ⅲ、Ⅳ期）的成功率是78%，该手术治疗股骨头缺血性坏死的理念是对股骨头内的坏死病灶行完全的清除后，填入自体骨松质，同时将带血管蒂的自体腓骨干植入减压区，为股骨头内提供既有血供又有机械支撑的活骨，从而避免股骨头塌陷，对于已经存在塌陷的患者可以防止塌陷的进一步加重，从而为年轻的早、中期股骨头缺血性坏死的患者提供一种保留股骨头的有效办法。
【适应证】
（1）年龄＜50岁。
（2）ARCO分期Ⅱ、Ⅲ期；Steinberg分期Ⅱ、Ⅲ期；股骨头塌陷深度＜4mm（ⅢA、B期）。
（3）对于30岁以下，双侧股骨头坏死，ⅢC及Ⅳ期者也可选用。
【应用解剖】
详见本章第十四节。
腓动脉90%起于胫后动脉，1%起自胫前动脉，1%起自腘动脉，8%代替胫后动脉。这些差异在手术中应当特别注意辨认。腓动脉主干在踝关节平面与胫前、胫后动脉有较粗的交通支相互吻合，因此可以设计腓动脉远端为蒂的逆行腓骨移位，旋转轴点在外踝上缘，旋转弧度可达180°。腓骨上段的血供源自膝下外侧动脉、胫前返动脉、腓浅动脉腓骨头支。
以近端血管为蒂的腓骨转移术主要以膝下外侧动脉供血，该血管92%起于腘动脉，起始处距离腓骨尖平均3.6cm。发出后，在腓肠肌外侧头的深面下行，贴股骨后面，向下外行走，至股二头肌腱和腓侧副韧带深面时发出2～3支，并分支进入腓骨头。起始处外径平均为1.8mm，有两条静脉伴行。血管蒂长度平均为3.9cm。
供应腓骨头的血管在其周围形成完整的血管网，包括膝下外侧动脉向下行走与胫前返动脉的腓骨头支、腘动脉的腓骨支互相吻合成腓骨头前内侧动脉网和后内侧动脉网；在腓骨头后方，膝下外侧动脉下行支与腓骨支的上升支吻合形成腓骨头外侧动脉网；在腓骨干上段，胫前动脉的腓骨骨膜支与腓动脉的弓状动脉吻合形成骨膜动脉网。在腓骨头的骨松质内，腓骨干的滋养动脉在髓腔内升支进入腓骨头，参与形成骨内动脉网。根据以上的解剖特点，可形成以近端血管为蒂的腓骨移位术。腓骨的血供除营养动脉以外，还有来自周围肌肉和骨膜的血管供给血循环。
【体位】
仰卧位，手术侧臀部垫枕，使髋关节有30°的倾斜；或者侧卧位。
【麻醉】
全麻或者腰硬联合麻醉。
【切口设计】
从腘窝到腓骨颈，直达腓骨干中下1/3处。
【手术步骤】
整个手术过程分成两部分：其一，游离腓动、静脉束和腓骨；其二，髋关节的准备，包括股骨颈隧道的准备，旋股外侧血管的准备等。
1.腓骨部分 详见第15章第十四节。
2.髋关节部分
（1）髋关节的前外侧切口，10～15cm，1/3在转子顶上，2/3在转子顶下，凸向前侧的弧形切口。
（2）切开皮肤、皮下组织以及阔筋膜张肌。
（3）显露阔筋膜张肌和臀中肌间隔，阔筋膜张肌凸向后方的弧形切口，以显露大转子。
（4）将股外侧肌牵开，在臀中肌的内缘与股直肌之间，可以找到旋股外侧动脉血管束，若其口径不大，则切断缝匠肌和股直肌。于股直肌的深面可以找到旋股外侧动脉血管束的水平支和降支，选择其中一条口径相当的血管，一般以水平支为佳，作为与腓动脉吻合的血管。在放大镜下，仔细分离血管蒂，至少4cm长的血管蒂才能确保无张力吻合。结扎周围的小分支，游离血管备用。
（5）将股外侧肌从转子嵴及后方附着处分离，向远端显露大转子下约5cm的股骨外侧皮质。
（6）于大转子下约2cm外侧，凿开骨皮质，向股骨颈、头的方向做骨性隧道，在C形臂X线机透视下，用刮匙清除股骨头死骨，制成通道，直径20mm，保留5mm软骨下骨不钻透，在坏死区域扩大减压，使减压区呈气球状。
（7）在关节面软骨下打压植入骨松质（从转子部或者股骨颈处取骨）。(https://www.daowen.com)
（8）使血管蒂朝向前上缘，将腓骨打入减压的隧道，在透视下证实位置，腓骨干远端以一枚螺丝钉固定，防止移植的腓骨干退出。
（9）旋股外侧动、静脉的水平支与腓动、静脉端端吻合。
【注意事项】
（1）避免神经损伤：腓总神经应当先游离，妥善保护，特别是在切取腓骨头时，在腓骨颈的下方锯断腓骨，应当避免线锯直接损伤腓总神经，更重要的是注意拉钩等使用不当导致的牵拉伤或者挫伤。当切断腓骨长、短肌时，应当注意避免损伤腓浅神经及其肌支，当切离趾长伸肌和
长伸肌时，应当注意避免损伤腓深神经及其分支。保护上述神经最有效的办法就是剥离腓骨前外侧肌瓣时，在损伤弓状血管的情况下，尽量靠近骨膜，仅留有一薄层肌袖。当切离后侧
长屈肌时，应当注意保护从胫神经分出，进入该肌的肌支。
（2）离断胫腓关节时，要注意避免损伤胫前血管，因为胫前血管正好从胫腓关节稍下方的骨间膜孔穿出到达小腿前侧，沿骨间膜前面下行。必要时先显露胫前血管，给予保护，再离断胫腓关节。
（3）腓骨的远端1/4必须保留，以保持踝关节的稳定。
（4）选择供体的腓骨时，应当确保取材肢体的胫骨完好，否则小腿完全失去支撑，使下一步的治疗和康复锻炼增加难度，因此选择手术适应证时要十分谨慎。
【术后处理】
术后患肢行皮肤牵引3周。术后2d换药，拔除引流管。1周内静脉滴注500ml右旋糖酐-40，1次/d，肌内注射妥拉唑啉25mg，口服阿司匹林0.5g，3次/d。应用抗生素预防感染。术后12～14d拆线，4周开始进行髋关节的屈曲、旋转，内收外展活动，术后3～5个月拍X线片观察，根据股骨头的修复情况，决定承载活动。
【并发症】
1.踝关节功能障碍 主要原因是截骨距离踝关节太近所致。
2.股骨颈骨折 是因扩髓太大，保存的股骨颈皮质太薄。因此术前要充分估计到股骨颈的周径，如果周径太小则不适合进行该手术。
3.腓神经损伤 术中应当仔细操作，防止牵拉和切割损伤。
【优缺点】
1.优点
（1）提供的移植骨既有血供，又有机械强度，从理论上讲较其他的植骨更有优点。带血管蒂的腓骨移植术具有吻合血管的游离腓骨的优点，由于移植骨保存了血供，使得传统植骨的爬行替代过程简化为一般的骨折愈合过程，同时带血管蒂的腓骨移植术操作简便，手术成功率高。
（2）可以在病变侧取材，在同一肢体完成手术更容易被患者接受。
（3）腓骨不是下肢的主要负重骨，只要保留腓骨的下1/4段，切取腓骨后不至于影响踝关节的稳定性。在儿童期切取腓骨以后，有可能使胫腓下关节松弛，远端腓骨上移，使踝关节的外侧稳定性受到影响，长期随访以后，有发现距骨关节面倾斜、踝穴增宽，为踝关节不稳定的表现。如果术中为了增加腓骨的切取长度，使残留的远端腓骨过少时，在成人可以同时做胫腓下关节植骨融合术。在儿童如果选择带血管蒂的骨膜瓣移植术则不会影响踝关节的稳定性。
2.缺点
（1）手术创伤大，费时长，需要进行小血管吻合。存在受区和供区两处并发症的可能。
（2）尽管植入的腓骨带有血供，但其生骨能力有限。有研究表明，植入的腓骨只能部分与骨床愈合，在软骨下骨板区愈合不良，植入的腓骨前端经常偏离负重区，使得防止股骨头塌陷的作用减弱。
【典型病例】
李某，女，36岁，带血管蒂的腓骨植入股骨头术（图22-15-1）。
图22-15-1 带血管蒂的腓骨植入股骨头术
A.X线片示左侧股骨头缺血性坏死；B.股骨头髓芯减压带血管蒂的腓骨移植术后2年，症状消失，疗效满意
（刘强）