跗外侧动脉为蒂骰骨瓣植入距骨术
距骨颈骨折并距骨体缺血性坏死的发生率在70%以上，治疗相当困难，影响踝关节功能。张发惠等（1991）设计了以跗外侧血管为蒂骰骨瓣转移治疗距骨颈骨折术式，临床应用获得较好效果。
【适应证】
距骨颈骨折并距骨体缺血性坏死者。
【应用解剖】
骰骨呈不规则四方形，位于远侧列跗骨的最外侧、跟骨与第4、5跖骨之间。骰骨背侧面中部宽为（23.5±5.0）mm20～30mm；背外侧面前后径为（15.9±1.7）mm13～20mm；背内侧面前后径为（29.5±1.9）mm25～35mm，可供取骨约2cm×1cm×1cm。
骰骨血供分别来自足背动脉、足底外侧动脉的分支，其背侧面的骨外动脉丰富，恒定地源于跗外侧动脉。
1.跗外侧动脉起始类型 以距舟关节平面为界，跗外侧动脉起点位置有以下三种类型。
（1）跗外侧动脉在距舟关节平面上方（14.4±4.4）mm7～25mm，由足背动脉外侧发出占86.7%。
（2）平距舟关节平面，由足背动脉发出占3.3%。
（3）在距舟关节平面下方8.3mm（5～15）mm，由足背动脉发出占10%。
2.跗外动脉走行 跗外侧动脉起始以后斜经舟骨外侧，继而穿趾短伸肌深面，紧贴骰骨背侧面至第5距跖骨底附近。横跨骨面时，86.7%的动脉行经骰骨背侧面的中份，仅13.3%则走行于骰骨背侧面的前份。
3.跗外侧动脉测量 跗外侧动脉是足背动脉的最大分支，有1～5支，但以第1支（近侧支）最为恒定粗大，起始部外径平均（1.9±0.4）mm1.2～2.5mm，其根部至骰骨背侧面内侧缘之间干长（27.1±0.1）mm11～40mm。伴行静脉均为两条，外径分别为（1.9±0.4）mm1.0～2.8mm和（1.8±0.5）mm1.0～2.8mm。
4.跗外侧动脉的骰骨支 骰骨背面的动脉来自跗外侧动脉跨越其骨面时的分支，从动脉两侧分出5～12支（多见7～9支）的骰骨支，分布于背侧骨面并穿入骨质，外径在0.3～1.0mm（图22-17-1）。
5.跗外动脉与邻近血管间的吻合 跗外侧动脉除沿途分支滋养附近的肌肉、跗骨之外，另外与踝前动脉、腓动脉穿支、跟外侧动脉、足底外侧动脉及弓状动脉等吻合。
图22-17-1 骰骨血管分布
【体位】
仰卧位，下肢伸直平放于手术床上，足内翻位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【切口设计】
外踝与骰骨的前外侧连线为切口线，根据需要上下延长（图22-17-2A）。
【手术步骤】
（1）切开皮肤、皮下组织，皮瓣向两侧掀起，显露支持韧带、
短伸肌、趾长伸肌、第3腓骨肌和踝前关节囊。
（2）将
短伸肌、趾长伸肌及第3腓骨肌拉向内侧，显露趾短伸肌。(https://www.daowen.com)
（3）切断支持韧带，解剖出足背动脉，于距骨头外下方，足背动脉的外侧发出跗外侧动脉，与腓深神经一起走向趾短伸肌深层，顺血管神经走行切开趾短伸肌，并结扎至肌肉的血管分支，充分显露跗外侧动脉及其至骰骨背侧面分支（图22-17-2B）。
（4）按血管束以骰骨背侧面走向为轴心，在骰骨凿取2cm×1cm×1cm的骨瓣，然后由远向近游离跗外侧血管束至足背动脉始点，使成跗外侧血管为蒂的岛状骨瓣。在游离血管时切勿损伤腓深神经（图22-17-2C）。
（5）切开踝前关节囊，显露踝距骨颈，行距骨复位内固定后，在距骨颈体外侧凿一横跨骨折远近端的骨槽，其大小同骰骨瓣。将骰骨瓣向内旋转，骨瓣嵌入距骨颈体的骨槽内，骨瓣的骨膜面在外，将骨瓣的骨膜与距骨的骨膜及关节囊缝合固定（图22-17-2D）。
（6）缝合伤口：修复支持韧带及趾短伸肌，缝合皮肤。
【注意事项】
（1）截取骨瓣时，应以血管在骰骨背侧面走向为轴心，大致与跟骰关节线相平行，骨瓣大小以不损伤其关节面为限，通常可取骨2cm×1cm×1cm。
（2）凿取骨瓣时，应注意结扎与邻近血管的吻合支。
（3）将带有血管蒂的骨瓣掀起时，应由远向近逐渐分离血管束，游离长度以至植骨部位无张力即可，防止血管扭曲、牵张和压迫。
（4）受区骨槽应凿在距骨颈和体部的软骨深层之间。骨瓣滑入槽中嵌植，防止损伤关节面软骨。通常将骨槽设置于距骨颈体的外侧部。
（5）足背动脉和相伴行的腓深神经越过距舟骨前面，跗外侧动脉多在距骨头颈结合部发出，凿骨槽时应保护上述结构。
图22-17-2 手术要点
A.切口设计；B.显露血管；C.跗外侧为蒂的骨瓣；D.骰骨瓣移至跗骨颈体外侧部
【术后处理】
（1）2周伤口拆线。石膏托固定2周，后改管形石膏固定8～12周。
（2）抗凝、解痉挛抗菌药物应用。一般用500ml右旋糖酐-40，静滴，1次/d；罂粟碱30mg，肌内注射，1次/6h；阿司匹林25mg，口服，3次/d；适量青霉素及链霉素，应用3～5d。
（3）术后1、2、3个月拍X线片，观察骨折及骨瓣愈合及坏死骨修复情况。
【优缺点】
1.优点
（1）采用骨科医师所熟悉的常规入路，即踝关节和跗骨窦的前外侧切口，供区及受区在同一个手术野，操作简便安全。
（2）骨瓣的血管蒂解剖位置恒定、口径粗、蒂长、转移灵活，不需吻合血管。
（3）供骨以骨松质为主，且有直接的动脉供应，血供丰富，有利于诱导成骨作用。
2.缺点 骰骨瓣取骨量较少，仅适宜于作局部转移修复距骨颈骨折并距骨体缺血性坏死、距下关节融合术及邻近其他跗骨的修复。
（张祚勇 范启申）