股骨头钻孔减压与植骨、干细胞移植微创治疗股骨头坏死
髓芯减压术作为一种避免或延缓人工全髋关节置换的方法曾得到广泛的应用，但各家报道对它的评价存在分歧，有人认为它是一种无效而且有明显缺陷的方法；有人认为它对骨坏死早期尚未出现股骨头塌陷的患者有效；也有人认为髓芯减压术不仅对骨坏死各期患者有预防病情发展的作用，甚至对一些病情较重的患者也有疗效。我们认为骨坏死的大小及位置是影响髓芯减压术效果的最重要的因素。髓芯减压术对于小面积的骨坏死效果更好。
【适应证】
ARCOⅠ和Ⅱ期早期股骨头缺血性坏死。
【手术原理】
股骨头坏死总是伴有髓内压升高，但髓内压升高到底是继发于骨坏死，还是骨坏死的发病因素，还存在争议。髓内压的升高必然引起骨血流的减少，在长期的随访中，髓内压正常者没有一例经临床或活检证明发展为骨坏死。反之骨髓压升高者中，半数以上从临床和病理上发展为骨坏死。
有证据表明髓内压升高和症状的发生有密切关系，在临床前期髓内压增高可以作为骨坏死的标志之一。接受髓芯减压术治疗的患者骨内血流可因髓内压下降而增加，髓内压下降是临床症状立即消失的原因。此外，骨的微血管在减压时被切割，也作为一种刺激有利于血管新生。在一些因减压治疗不成功而施行全髋关节置换术的患者，髓芯周围常有大量活跃的搏动性出血。在这些患者中，髓芯内填充的组织有的是疏松的纤维血管组织，有的显示有明显的新骨生成。髓芯减压的主要作用在于阻断这一恶性循环。其机制认为：①通过钻开骨皮质，使密闭的骨腔开放，股骨头内的减压隧道可作为相邻松质骨腔的缓冲室及排出骨内淤滞的通道。这样使骨内压减低，静脉排出增加，使骨微循环恢复正常。②髓芯减压通过一系列复杂的反应，促进血管再生。钻孔切开了许多骨内小管，刺激了血管生长，而且钻孔时穿透了软骨的骨硬化区，并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复。③髓芯减压还可解除营养动脉痉挛，减压隧道可排出坏死骨片。
【体位】
平卧位，患髋部垫高30°。
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或腰麻。
【切口设计】
于大粗隆处做一长约2cm的外侧纵向切口（图22-19-1）。
【手术步骤】
（1）X线透视下，于大粗隆顶点下2cm向股骨头中心钻入一导针，使其位于股骨头颈中心，尖端达到股骨头软骨下3cm（图22-19-2A）。
（2）用直径1cm环钻沿导针缓缓钻入，至软骨下5mm。取出导针和环钻，将环钻内的坏死骨送病检。并用刮匙将病变组织刮除（图22-19-2B）。
图22-19-1 切口
（3）透视满意后可以取自体骨或人工骨植入隧道，充填结实。
（4）冲洗后逐一缝合。
（5）髓芯减压加干细胞回植：在减压的基础上植入骨髓干细胞，不但可以促使股骨头坏死病灶的血管再生，还植入了大量具有成骨修复潜能的骨髓基质细胞，促进股骨头缺血病灶的修复。自体细胞没有排异反应和传染疾病的风险，不会造成供区功能障碍。自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死具有安全、有效、经济、创伤小、患者顺从性较好、手术简单等优势。在髓芯减压的手术过程中，抽取该部位的骨髓细胞，清除死骨。逐层缝合。
图22-19-2 手术要点(https://www.daowen.com)
A.X线下导针定位；B.X线下环钻至软骨下5mm；C.原代细胞48h后，细胞呈圆形或椭圆形或不规则形状，部分贴壁（×40）；D.第2代细胞第10天，细胞达80%融合，呈梭形生长，细胞形态较为均一，不发生接触抑制（×40）；E.骨髓间充质干细胞通过髓芯减压回植
①将所取的骨髓细胞于GMP层流百级实验室进行细胞分离培养操作，Ficoll密度梯度离心，分离单个核细胞。RPMI1640全培养基洗细胞3次后。
②RPMI1640培养基将细胞调成2×106个∕ml单个核细胞悬液，37℃，5%CO2培养24h，吸附非贴壁细胞，继续培养至2周。
③检测：a.质量检测：基质干细胞纯度＞90%，活细胞＞85%；b.细胞培养上清液病原微生物检测：取上清液进行增菌培养；c.其他方法检测：支原体通过荧光定量PCR检查，内毒素用鲎试剂检测。对骨髓干细胞的培养10～14d（图22-19-2C、D）。
④干细胞回植：在首次手术2周后，干细胞培养至第2代，髓芯减压隧道血肿机化演进期结束，局麻下将硬膜外穿刺针置入骨道内，骨蜡封口，在透视下将培养的干细胞注入髓芯减压隧道（图22-19-2E）。
【典型病例】
丛某，男，27岁，左侧股骨头缺血坏死，ARCO分期：ⅡA期；Harris评分60分，股骨头钻孔减压与植骨、干细胞移植治疗股骨头坏死成功（图22-19-3）。
【注意事项】
（1）经隧道骨折：Edgerton认为，钻孔直径小于股骨颈直径的20%时，引起钻孔骨道骨折的主要原因是钻孔部位偏低，其次才是钻孔直径大小。所以术中确定解剖位置，选择一个合适的钻孔非常关键。
（2）钻孔太深易穿破股骨头关节面。
（3）术后血肿形成。
（4）术后深静脉炎或血栓形成。
图22-19-3 股骨头钻孔减压与植骨、干细胞移植治疗股骨头坏死
A.术前MRI检查，测量低信号区所占股骨头体积比为不到15%；B.经自体骨髓间充质干细胞移植4周后出院拄拐生活，3个月随访时Harris评分为75分，复查MRI；C.6个月时HHS为85.5分；术后12个月复查MRI发现股骨头坏死区消失，代之以正常骨小梁结构的骨组织，Harris评分达95分
（5）钻入硬化区易造成股骨头破裂。要求环钻进入硬化区后避免暴力快速钻入。掌握合适的速度和良好的经验很重要。
（6）继发性的骨坏死。继发性的骨坏死是由于术中环钻过热或压力增高引起的。提示病灶内有显著硬化者应慎应用髓芯减压技术。这就要求我们合理选择适应证。
（7）术后股骨头塌陷。
【术后处理】
术后使用抗生素1d，预防性抗感染。去枕平卧位6h，监测生命体征。不负重早期活动及肌肉收缩锻炼，术后4周后部分负重行走。
（赵德伟）