脊髓与马尾神经损伤松解与吻合术
脊髓损伤发生率以发达国家统计，每年每100万人发生脊髓损伤在13.3～45.9人，发生率呈上升趋势，日本新宫报道1990年日本发生脊髓损伤4876例，即每年50人/100万。在我国尚无全国性统计，上海市1991年统计的脊髓损伤发生率为每年34.3人/100万，粗略估计我国每年发生脊髓损伤约1万人。以胸腰段为最多，近些年颈脊髓损伤有增多趋势，日本大谷之统计1970-1980年，颈脊髓损伤占37.1%，到1991-1993年增至48.2%。损伤原因大致有①交通意外事故；②工伤事故；③运动失误；④其他如生活中的损伤、训练损伤、火器伤、锐器伤等。
腰2以下的腰椎骨折、脱位常合并马尾神经损伤，有些病例可因蛛网膜下腔粘连或马尾间粘连而出现难以忍受的下肢灼性痛。以前由于常规手术方法视力受限、手术器械粗大，不能准确、彻底地松解粘连，手术的损伤较大，因而手术效果不佳，故常放弃手术治疗。近年来，由于显微外科技术的发展，在显微镜下进行马尾神经松解术，能准确而精细地彻底松解粘连，并减少马尾神经的损伤，从而使手术效果显著提高。
【适应证】
腰2以下腰椎骨折、脱位合并马尾神经损伤致蛛网膜下腔粘连或马尾间粘连而出现的难以忍受的下肢灼性痛。
【应用解剖】
脊髓位于椎管的中央，呈扁圆柱状，全长40～45cm。可分为颈脊髓、胸脊髓、腰脊髓、骶髓和尾髓五部分。上端较大与延髓相续，下端变尖形成脊髓圆锥，自脊髓圆锥以下形成的条索，称为终丝，终丝下行经骶管止于第2骶椎的背面。成年人脊髓末端的位置相当于腰1椎体的下缘或腰2椎体的上缘。脊髓全长粗细不等，有两个膨大，即颈膨大和腰膨大。颈膨大位于颈4～胸1节段，以颈6节段最粗。腰膨大位于胸11～腰1节段，于胸12椎体处最粗。脊髓发出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。
马尾约计40条，每条约为2束，彼此由疏松结缔组织相连，外有疏松的被膜。马尾有前后根之分，前根发自脊髓腰骶段腹侧前外侧沟，为运动性；后根发自其背侧后外侧沟，属感觉性。前后根马尾均在蛛网膜下腔中平行垂直下降，穿越蛛网膜时合并为一束，稍显斜行。马尾在蛛网膜下腔中彼此无相连纤维。马尾被膜为软脊膜。马尾上述解剖特点，有利于显微松解术。
【体位】
俯卧位。
【麻醉】
硬脊膜外麻醉或局部麻醉。
【切口设计】
以病变部位为中心的后正中纵向切口。
【手术步骤】
（1）以病变部位为中心纵向切开，沿棘突两侧骨膜下剥离暴露至椎板，切除1～2个椎板，切开硬脊膜达蛛网膜下腔，用细导尿管探测椎管的通畅情况。
（2）用放大15～20倍的手术显微镜和长柄的脊髓显微器械，细致地将马尾间和马尾与蛛网膜间粘连剪断或剪除，达到完全松解。
（3）对挫伤未断裂、形成局部膨大或呈硬索状的马尾，切开增厚的马尾被膜，松解减压。(https://www.daowen.com)
（4）经对感应电刺激证实为感觉根的马尾断端，能够对端吻合的，在手术显微镜下进行缝合，不能对端吻合的，可行闭锁缝合。
（5）对断离的运动神经纤维，能采用对端或行神经移植修复者，尽量在显微镜下用11-0或12-0无损伤尼龙连针线缝合修复。
【注意事项】
（1）采用局麻时，当触到感觉根马尾时，患者常诉说有向足跟部的放射痛，此时在分离粘连时应特别注意细致轻柔的操作，避免损伤正常马尾神经。
（2）手术需行镜下操作，小心切开硬脊膜，仔细观察马尾神经的病变情况及与周围组织结构的关系，以此选择手术方式和操作重点。
（3）手术结束后闭合硬脊膜及皮肤。
（4）术中做到耐心细致，观察清楚，清除压迫，扩大椎管，避开血管，分离粘连，理顺神经，减压神经。
【术后处理】
肌内注射抗生素预防感染，给予少量激素减轻创伤性反应。肌内注射罂粟碱50mg，1次/6h，妥拉唑啉25mg，1次/8h，以利于血管扩张，保持神经血供。术后3～4周即可开始体疗，给予维生素等神经营养药物，以利于神经功能恢复。
【并发症】
（1）硬脊膜损伤，脑脊液漏。
（2）神经根损伤，影响下肢感觉、运动功能。
（3）马尾神经损伤，致马鞍区感觉减退及大小便功能障碍。
【优缺点】
术后患者功能可部分恢复，下肢灼痛症状减轻或消失。手术时间长，出血较多。
（孙海燕 范启申）