大网膜脊髓外移植术治疗外伤性截瘫
脊髓遭受损伤后常出现中央灰质出血、坏死、白质水肿和长束退行性改变等一系列的病理变化。这些变化并不都是损伤直接造成的，而有些是继发性损伤所致。其中，脊髓局部循环障碍是造成脊髓神经继发性缺血坏死的重要原因之一。因此，近年来，许多医师应用显微外科技术将带血管蒂的大网膜移植于损伤脊髓表面。曾有报道1组44例不同程度外伤性截瘫患者采用大网膜移植，改善脊髓血供，获得了一定疗效。也有人采用显微外科技术将带血管蒂的背阔肌移植于损伤脊髓表面，亦获得了一定效果。
【适应证】
1.脊髓神经损伤早期 脊柱外伤合并有截瘫症状者，应尽早行切除椎板脊髓探查术。手术中发现脊髓没有完全断裂，而是呈现受压损伤者，可考虑带血管蒂的大网膜或背阔肌瓣移植术，以求达到改善脊髓血管血供、减轻水肿、消除代谢产物、减少脊髓继发性损害，促进恢复其功能，实验证明，越早做效果越好。
2.脊髓神经损伤晚期 脊柱损伤合并有不全瘫者，不论早期是否施行椎板切除减压和脊髓探查术，观察一定时间（一般2～3个月），截瘫症状恢复不太理想，或恢复到一定程度不再恢复，可考虑行大网膜脊髓移植术。但脊髓完全横断者，此种手术无效。
3.其他 脊髓损伤在腰2以上，病程在3年以内不完全横断伤，亦可考虑施行此种手术。
【应用解剖】
大网膜的血供来源于胃网膜左右动脉。沿胃大弯连接而构成胃网膜血管弓，动、静脉伴行。从胃网膜血管弓向大网膜发出血管分支，主要为大网膜右动脉、大网膜中动脉和大网膜左动脉。次要的分支为：大网膜副动脉和大网膜短动脉。大网膜中动脉向左右分支连接大网膜左右动脉，形成与该二动脉的交通支，从而构成大网膜远端血管弓。该动脉弓位大网膜前层接近游离缘称前弓。大网膜后层具大网膜后弓（Barkow弓），后弓血管管径通常为2～2.5mm，动、静脉伴行。常见右侧起源于胃十二指动脉或肠系膜上动脉，左侧起源于脾动脉。该动脉弓之位置解剖变异较大。其与前弓动脉间有交通吻合支（图28-6-1）。
【体位】
先仰卧位，后俯卧位。
【麻醉】
全身麻醉。
【切口设计】
仰卧位时，上腹正中切口，上达剑突，下至脐部；俯卧位时，以病损棘突为中心，行脊柱正中切口，长达上下各一个正常的棘突。
图28-6-1 大网膜解剖
【手术步骤】
（1）患者仰卧位，腹部消毒盖手术巾，上腹正中切口，上达剑突，下至脐部（图28-6-2A）。
（2）切开腹膜，保护腹腔，将大网膜暴露于手术视野中，沿胃大弯游离大网膜）。
（3）切断胃网膜右动脉至胃壁的分支，保护胃右血管弓。至胃网膜的左、右血管分界处，切断胃网膜右血管左侧端，保留胃网膜右动脉静脉血管的右侧端为蒂。再按大网膜分型进行截剪，延长至预测的长度（40～60cm）（图28-6-2B）。
（4）于腹部右侧壁切一皮口，扩大适于网膜通过的隧道，将大网膜包于橡皮手套中，从隧道中引过。注意隧道要够宽大，避免大网膜的血管蒂扭转和受压（图28-6-2C）。
（5）将大网膜用丝线缝合几针，固定于腹壁的腹膜上，然后分层关闭腹腔；将引出的大网膜用无菌敷料保护好备用。
（6）患者改换为俯卧位，背部消毒铺手术巾，以病损棘突为中心，行脊柱正中切口，长达上下各一个正常的棘突。
（7）沿棘突两侧骨膜下剥离暴露至椎板，切除椎板，椎板切除范围要够大，包括病变椎板的上下各一个正常椎板。
（8）用细导尿管行硬脊膜外插试通畅良好为止，然后行脊髓周围瘢痕组织切除，切至硬脊膜附近时应在手术显微镜下进行细致的分离和切除，以免损伤硬脊膜和脊髓，彻底切除脊髓周围的瘢痕组织，双极电凝彻底止血。
（9）将大网膜通过宽度适当的皮下隧道引至背部，覆盖于脊髓表面，适当地向脊髓两侧包绕，用9-0～11-0连针尼龙线在显微镜下缝合数针固定于硬脊膜上（图28-6-2D）。
（10）冲洗创口，局部滴注适量抗生素分层缝合切口。
【注意事项】
（1）术中要注意无菌操作，尤其改变体位时，要用多层无菌巾包好游离备用的大网膜，同时注意大网膜的血供情况，避免血管蒂扭曲。皮下隧道要宽，避免受压。(https://www.daowen.com)
（2）大网膜剪裁要达到预定的长度，不可过于紧张，剪裁时一定要注意保持大网膜的良好血供。脊髓附近的手术一定要在手术显微镜下进行，操作必须稳、准，轻巧，耐心、细致，止血要彻底。
图28-6-2 大网膜-脊髓移植
A.切口；B.切取大网膜；C.大网膜从腹壁皮下隧道引至背部；D.大网膜移植于脊髓表面
【术后处理】
（1）术后注意患者的体位，以左侧卧位或俯卧位为宜，以免大网膜血管蒂受压，影响血供。
（2）肌内注射抗生素，预防感染。给予少量激素（如地塞米松）和脱水剂（如高渗葡萄糖）等，以减轻脊髓的创伤性反应及水肿。给予维生素等神经营养药物，以促进神经功能恢复。
（3）肌内注射罂粟碱50mg，1次/6h；妥拉唑啉25mg，1次/8h；以及山莨菪碱等以利于扩张血管改善血液循环。手术后早期配合体疗、理疗。
【并发症】
1.皮下隧道淤血 皮下隧道淤血主要是隧道钝性分离止血不完善或大网膜裁剪边缘止血不够所致。一般情况下可作温热敷，如不见好转，皮肤着色加深、局部发硬，疼痛，应果断进行手术清除血肿，防止大网膜受压影响血液循环和导致继发感染。
2.皮下积液 因各层组织缝合不严密，愈合不良或翻身不慎所致。对皮下积液的处理一般先采取头高足低俯卧位，局部反复抽液，用沙袋加压7～10d。
3.腹痛 术后患者发生腹痛一般是手术牵拉的原因引起的，表现为持续性隐痛，一般2～3d可自行缓解，如腹痛阵发性加剧，需警惕腹内疝的发生，应及时处理。
4.脑脊液漏 此手术不缝合硬脊膜，故术后易发生脑脊液漏。术后要严密观察切口敷料有无渗血渗液，若在术后1周内切口敷料不断被浸湿，而不是切口渗血之故，说明有脑脊液漏，应立即根据情况打开切口重新缝合或进行皮肤缝合局部加压，经上述处理可治愈。
5.顽固性呃逆 这一般是由大网膜在腹腔松紧度不适所致，术后大网膜水肿，张力增加，牵引胃和膈肌引起顽固性呃逆。采用胃肠减压非手术治疗可减轻大网膜水肿所致的张力增加，治疗呃逆。对不能纠正者应打开腹腔，重新将大网膜分离或松解，以控制临床症状。
【优缺点】
1.优点
（1）大网膜脊髓间有可能建立侧支循环，以改善损伤脊髓的血液供应。
（2）大网膜的吸收功能可消除脊髓的水肿和清除损伤脊髓的代谢产物。
（3）大网膜移植改变了损伤脊髓的内外环境，有“激活”受伤脊髓的作用。
（4）硬脊膜外翻缝扎固定减压彻底。
2.缺点 手术创伤大、操作复杂、难度大。不缝合硬脊膜，易发生脑脊液漏。
【典型病例】
杜某，男，38岁，诊断为：①胸5、6骨折脱位；②脊髓损伤伴截瘫。行大网膜-胸5、6脊髓移植术（图28-6-3）
图28-6-3 大网膜-胸5、6脊髓移植术
A.上腹及腹壁切口；B.游离大网膜；C.按大网膜分型裁剪、延长至预测长度；D.将大网膜用无菌敷料保护好备用；E.显微镜下将大网膜固定于硬脊膜上；F.关闭切口
（孙海燕 范启申 高学建）