镜下腰椎间盘突出髓核摘除术
1997年，Smith和Foley首先介绍了显微内镜椎间盘切除术（MED），100例治疗后85例疗效优，11例良，平均住院9.5h，2～42d恢复工作。MED是一种比较新的手术方法，能通过最低限度的创伤到达脊柱。研究表明椎间盘镜手术患者术后血清TNF-α、IL-6及C-反应蛋白升高程度均明显低于开放手术，后路椎间盘镜髓核摘除术与传统开放手术相比具有切口小，术中出血少，手术时间短，切口疼痛轻，术后住院时间短等优势，同时具有与开放手术相同的术后近期疗效。自1999年该技术引入到我国后，目前国内已有400余家医疗机构开展这一技术。
【适应证】
1.最佳适应证
（1）单纯腰椎间盘突出症。
（2）极外侧型腰椎间盘突出症。
（3）术后原节段对侧复发者。
（4）单节段椎管、侧隐窝狭窄。
（5）神经根管狭窄症。
（6）青少年腰椎间盘突出症。
2.相对适应证
（1）单间隙中央型突出。
（2）局限性椎间盘或后纵韧带骨化。
（3）定位明确的神经根入口卡压或狭窄。
（4）多间隙突出但受压神经定位明确。
（5）关节突增生内聚。
（6）经皮切吸、化学溶核、椎管内药物等治疗无效。
【禁忌证】
（1）广泛腰椎管狭窄。
（2）巨大的中央型突出。
（3）较大的后纵韧带或间盘钙化。
（4）较大的椎体后缘骨赘。
（5）严重的侧隐窝狭窄。
（6）腰椎滑脱；腰椎不稳定。
（7）复发性腰椎间盘突出。
（8）椎管内严重粘连者。
【应用解剖】
腰椎椎板并不是一个平面，而有2个倾斜的平面，一是从棘突基底部向外侧小关节突倾斜，另一是从尾侧向头侧倾斜，但工作通道下端为一个平面，工作通道下端并不都能与椎板面紧贴。MED镜下见到标准的手术视野，即椎板下缘及黄韧带，如工作通道靠外侧，小关节突占据MED镜下较大空间。如要显露硬膜囊及神经根，就须切除小关节突关节内侧部分或全部而导致腰椎不稳。
椎板间黄韧带连接于相邻的上下位椎板，起于颈2，止于骶1。在上附着于上位椎板下缘的腹侧面，下附着于下位椎板上缘的后面及上缘，向外侧黄韧带附着部延伸至小关节突关节囊，犹如屋瓦状相互叠盖。黄韧带是人体中最富含弹性纤维蛋白的组织，较为坚韧。正常情况下黄韧带呈紧张状态，只有脊柱在极度过伸时才松弛，这样的结构可以防止黄韧带在正常生理状态下皱曲并压迫硬脊膜囊。硬脊膜囊及神经根周围包以半流质状况的脂肪组织，在脊柱活动时，硬脊膜囊及神经根可以光滑地在其中滑动。黄韧带除具有维持脊柱稳定性的功能外，还可保护这些脂肪组织的存在，保持神经和硬脊膜囊在一定范围内的活动性。
【术前准备】
通过术前仔细阅片，注意了解以下情况。
（1）有无腰椎骶化、骶椎腰化，或出现腰6椎体畸形等。
（2）椎板间隙与椎体间隙对应关系：可预知进入椎管的方式（椎板间隙入路或椎板骨性入路）、关节突关节的咬除范围。
（3）椎板间隙的大小及椎板与后正中线的夹角：可预知开骨窗时有效避免因椎间隙过大，同时黄韧带较薄发生置入扩张管时直接进入椎管损伤神经组织的危险。
（4）关节突关节是否有增生、肥大和内聚。
【体位】
俯卧位，置弓形架上或应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，保持头低足低位，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。
【麻醉】
硬膜外麻醉或腰麻。(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
1.定位 是椎间盘镜手术最重要的手术步骤。如手术时无C形臂X线机，术前应使用标记物到放射科术前定位。如手术时有C形臂X线机，术前可用克氏针定位（图29-5-1A），置入工作通道后可再次定位（图29-5-1B）。
图29-5-1 C形臂X线机定位
2.切口、建立工作通道 紧贴棘突左或右侧插入导针，寻找椎板下缘骨嵴，C形臂X线机定位后，距棘突连线旁开1.0cm做长约1.6cm切口，沿着定位针逐级插入肌肉扩张套管钝性剥离椎旁肌，建立工作通道。自由臂固定，连接光源、成像监视系统，调焦至视野清晰状态。
3.扩大椎板间隙 椎板下缘骨嵴到同位椎体下缘距离代表椎板下部对下位椎间隙的遮挡程度，该距离越大，上位椎板下部遮盖椎间隙的范围越大。腰3、4椎间盘被腰3椎板下缘遮挡最多，腰4、5椎间盘次之，而腰5或骶1椎间盘没有被腰5椎板下缘遮挡。手术切除腰3、4或腰4、5椎间盘时，只需咬除腰3或腰4椎板下缘部分，咬除多少范围，没有统一的标准。传统手术中咬除椎板至黄韧带在椎板腹侧的附着点，椎板上部较薄，下部较厚，厚薄交界区向外与峡部相邻，如果咬除较多椎板，会使峡部的应力集中，导致峡部断裂。所以咬除椎板下缘应掌握在10mm以内，然后用弯头剥离子剥离黄韧带附着点，剥离后黄韧带纤维收缩，与椎板下缘遗留一缺口，便于咬除黄韧带。而显露腰5或骶1椎间盘不需咬除腰5椎板下缘，也没有必要为了扩大椎板间隙而咬除下位椎板上缘。
4.咬除黄韧带 黄韧带呈叠瓦状连接相邻椎板，上端起于椎体椎板腹侧和椎弓根下缘，向下分为内、外两部分，内部止于下位椎板背侧粗糙面；外侧部通过小关节前方，与关节囊韧带融合在一起。传统手术中，咬除椎板下缘到黄韧带附着点，然后剥离并切除椎板间隙黄韧带以及外侧部分黄韧带，显露硬膜囊。这样，除对黄韧带的生物力学特性破坏外，易造成术后硬膜囊粘连、瘢痕形成。年轻人的腰椎间盘突出症，如果不伴有黄韧带的肥厚皱褶，根据椎间盘、神经根在黄韧带表面的投影关系，手术中只要切除遮挡住椎间盘及神经根的少部分黄韧带，而保留其余大部分，保护硬膜囊外脂肪组织及硬膜外静脉丛，减少出血、术后粘连及瘢痕形成。将椎板间隙内的软组织用髓核钳摘除，暴露椎板间隙间的黄韧带。黄韧带去除方式有三种。
（1）显露椎管咬除椎板下缘，上位扩大骨窗并显露黄韧带上游离起点，从游离缘向下逐步分离咬除黄韧带，显露硬膜囊。腰5～骶1椎间隙通常采用此种方式。
（2）上位扩大骨窗并显露黄韧带，用神经剥离子将黄韧带刺破，向下分离咬除黄韧带。腰4、5椎间隙通常采用此种方式。
（3）用椎板咬骨钳自黄韧带下游离止点咬除下位椎板上缘，使黄韧带游离，从游离缘向上逐步分离咬除。此技术较难掌握，易发生脑脊液漏或神经根损伤（图29-5-2）。
5.显露确认受累神经根、寻找目的椎间盘 确定硬膜囊外侧缘后找到神经根发出部位和神经根。找不到神经根的原因：突出较大的椎间盘将神经根推向外侧、未切除内聚的关节突关节、神经根发育异常等。在没找到神经根前，操作要轻柔，禁忌粗暴牵拉硬膜囊。受压神经根对刺激十分敏感，尤其是年轻患者。刺激神经根产生的“放电样”感觉，可核实受累神经根。用细针头经受累神经根侧后方，不难探到目的椎间盘。
图29-5-2 咬除黄韧带范围
6.神经根探查、松解、减压 显露椎管后不应只注重摘除椎间盘而对神经根管减压是否充分判断不清，如果是神经根管有狭窄，应先扩大神经根管有利于牵开神经根、显露和摘除椎间盘髓核组织，减压范围应遵循哪里有压迫就在哪里减压，边探查边减压。神经根管扩大减压首先用神经探钩沿硬膜囊和神经根侧方由头端向尾端边滑边小心分离粘连带，注意神经根起始部和侧隐窝处的分离。用斜坡枪式咬骨钳潜行性咬除侧隐窝内的黄韧带。如关节突增生引起骨性狭窄时，还要少量潜行咬除下关节突内侧缘，甚至上关节突的内侧缘。用神经牵开器向内侧或外侧（腋下型椎间盘突出）摘除椎间盘髓核组织的同时咬除部分椎板下缘及椎体后上缘骨唇，向前方及外侧扩大神经根管，使硬膜囊均匀无压迹和搏动恢复正常。在切除椎间盘过程中，限制牵拉神经根的方向，避免牵拉时间过长，过度牵拉神经根，牵拉程度不应超过中线，并应间歇牵拉神经根。在充分减压的前提下最大限度地保留关节突的上下关节面，能较好地保持脊柱的稳定性和减少并发症的发生。
7.髓核摘除 应注意分离游离髓核的粘连，避免将游离髓核推入椎管上方或下方。切除后突的髓核组织、部分纤维环并耐心将变性的髓核组织尽量取出。髓核钳必须插入椎间盘内再张口夹取，否则易损伤神经根。对造成压迫的钙化椎间盘及椎体后缘增生骨赘，可用椎板咬骨钳插入椎间隙予以咬除。取髓核时，髓核钳进入椎间隙的深度在成人椎间隙直向不超过3cm，斜向不超过3.5cm。否则易损伤椎前大血管。术毕椎间隙用特制冲洗器深入椎间隙内反复用抗生素生理盐水冲洗，可冲出残留游离的髓核组织。
【注意事项】
（1）如术中镜下严重出血，采用双极电凝、吸收性明胶海绵、脑棉片压迫止血无效，应及时改为开放。
（2）如发生工作通道断裂、髓核钳断裂、关节突增生明显等情况可改为开放手术。
【并发症】
1.椎间隙感染
（1）手术污染是最常见原因，因此术中应严格无菌操作。
（2）血源传播，这类患者在手术前就存在泌尿系统或上呼吸道的感染，应不带病手术。
（3）自由臂固定在床边下方容易污染，手术中在自由臂完成固定之后应该更换手套。
（4）术中静脉应用抗生素。
（5）术中使用庆大霉素盐水反复冲冼。
2.椎管内出血
（1）腹部悬空正确的体位，能有效减少术中椎管内出血。
（2）对不能避开的椎管内前静脉，可用双极电凝止血。
（3）术中大多数是渗血，可用盐水冲洗和（或）小棉片压迫止血。
（4）术毕用吸收性明胶海绵压迫止血或生物蛋白胶止血。
（5）控制性降压的合理使用，尤其对高血压患者和手术紧张者。
3.硬脊膜损伤
（1）硬脊膜、马尾神经或神经根损伤。有在安装通道扩张软组织时，进入椎管内而造成直接的硬脊膜或马尾神经损伤。
（2）还有在咬除黄韧带时损伤硬脊膜、使用带神经拉钩的吸引器时损伤硬脊膜、摘除髓核尤其是合并有椎板下缘剥脱或钙化的椎间盘时损伤硬脊膜等原因。
【优缺点】
1.优点 术后创伤反应程度小于开放手术。具有切口小、术中出血少、手术时间短、切口疼痛轻、术后住院时间短等优点，同时具有与开放手术相同的术后近期疗效。
2.缺点 手术适用于相对适应证。技术要求高，学习曲线长。
（滕海军 郭志良）