髓核化学溶解术

1941年，Eugene Jansen和Arnold Balls从木瓜的液汁中分离出来了木瓜凝乳蛋白酶。1956年，Lewis Thomas将生的木瓜酶注射到大鼠的静脉中，发现大鼠的耳朵出现了下垂。后来Smith等观察到木瓜酶注入椎间盘后髓核会发生溶解，但纤维环仍大部分完整；1963年Smith第1次将木瓜酶注入突出的椎间盘中用于治疗坐骨神经痛。尽管在过去的几十年中，髓核化学溶解术被广泛应用于椎间盘突出症的治疗，但对它的有效性仍然存在众多的争议。髓核化学溶解术的有效性在3个双盲试验中为74%，在13个回顾性研究中为77%。Nordby和Javid发表了他们14年的3000例的结果，在开始的1000例中，成功率为82%，总的成功率为87.2%。然而，一些学者仍对木瓜酶治疗椎间盘疾病的适应证和安全性存在疑问。

Smith把木瓜酶的专利以1美元的价格出售给了Baxter-Travenol实验室，后来他们开发出了Discase，这是一种干冻物，是木瓜酶、半胱氨酸亚硫酸钠及乙二胺四乙酸的复合物。美国和加拿大有75位研究者对17000患者进行了第3期的临床研究，这个研究直到1975年才结束。但3期临床研究的结果并不完全一致：几个研究报道结果十分满意，而另外几个研究则对其安全性和有效性提出了疑问。而FDA在1975年要求Baxter公司撤回新药的申请。此后，几个实验室仍在应用多种木瓜酶进行研究，直至今天，神经外科和骨科医师对木瓜酶的在椎间盘突出症中的使用仍没有一致的意见。报道的并发症包括硬膜囊内注射所致的轻瘫、截瘫、脑脊液压力升高及过敏反应甚至死亡等，支持者认为这些并发症与操作方法不熟练、没有经过良好的培训及适应证选择不当等有关。(https://www.daowen.com)

木瓜酶使髓核中的蛋白多糖及糖蛋白解聚，使髓核中的含水量减少、椎间盘压力减低从而达到治疗椎间盘突出的作用；Watts认为木瓜酶能够作用于纤维环的感觉神经纤维，起到部分或者全部的神经切除作用。在经皮的髓核化学溶解术中，病例的选择十分重要，患者必须要有根性症状、影像学证明突出的椎间盘且经过正规的非手术治疗无效。椎间盘的大小及形状对髓核化学溶解的安全性没有影响，但年龄对疗效有影响，因为＞60岁患者椎间盘中没有足够的黏蛋白供溶解，而在年龄＜20岁的患者中，髓核化学溶解术的成功率为80%～90%。髓核化学溶解术常见的禁忌证为对木瓜酶过敏、马尾综合征、妊娠、蛛网膜炎、游离或脱出椎间盘、椎间盘炎病史、脊髓肿瘤、中央及侧隐窝狭窄等。

1993年，Nordby等为FDA提供了一个在1982年到1991年间的髓核化学溶解术并发症的报道，他们总结的并发症包括：感染、中枢神经系统中的出血、神经损伤及过敏。但随着术前皮试及术前抗组胺药物的使用，过敏反应已经大大减少，绝大多数的并发症报道发生在1984年以前，而自1987年之后，美国没有重大的过敏反应并发症发生。Gogan和Fraser在他们的双盲研究中证实80%的髓核化学溶解术患者在10年的随访中疗效是满意的，而只有34%的生理盐水注射患者疗效满意，两者间存在显著的差异。1995年，Javid报道对椎板切除术及髓核化学溶解术进行了比较，注意到术后1年有83%的髓核化学溶解术患者疗效满意，在椎板切除术患者中有76%认为满意。使用髓核化学溶解术能够明显降低治疗椎间盘疾病的医疗费用。Rameriz和Javid注意到使用髓核化学溶解术的患者平均费用比手术低23%。总的来说，髓核化学溶解术的疗效依赖于患者的选择及良好的技术，多数的文献对继续使用髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症仍持支持态度。