胫骨嵴撕脱骨折手术
【适应证】
胫骨嵴撕脱骨折是胫骨突起部的撕脱，常常累及前交叉韧带附着点，也常常合并胫骨近端其他部位的骨折。这里仅针对胫骨嵴撕脱进行讨论。Myers和McKeever提出的分类体系现已被广泛应用和接受（图32-4-1）。目前，关节镜可在直视下使胫骨嵴骨折复位并进行内固定。
Ⅰ型：无移位或仅有微小移位的胫骨嵴撕脱；Ⅱ型：骨折移位明显但仍有根部保留在原位的胫骨嵴撕脱；Ⅲ型：骨折碎片完全撕脱移位。
图32-4-1 Myers和McKeever胫骨嵴撕脱骨折分型
【体位】
关节镜检查常规体位，将患腿置于腿架上。
【麻醉】
选择全麻或椎管麻醉。
【切口设计】
一般采用关节镜手术常规入路。
【手术步骤】
1.显露 麻醉成功后，患者仰卧位，取前外侧及前内侧入路，做小切口分别置入关节镜及镜下手术器械。
2.关节腔清理 先将关节腔内积液和积血排出，使用刨刀清除血肿，清理骨折碎片周围的软组织，必要时清除脂肪垫，仔细观察骨床和碎片，清理碎骨片，检查关节腔内有无下陷的半月板或韧带卡入。
3.骨折的复位和内固定 使用关节镜探针将撕脱的骨折片轻柔复位，复位后适当加压。如复位困难，可在髌腱内侧做一小切口辅助复位。用探针经皮通过前内侧入路，钻入撕脱的骨折片，直视下将其与胫骨后部皮质固定。C形臂X线机透视下检查骨折片复位情况，并确保导针不穿过胫骨后侧皮质。当确认复位后，用导针测量选择合适长度的4mm空心螺钉，穿过骨折片固定于胫骨后部皮质。根据骨折片的大小及固定后的稳定程度决定是否需用第2枚螺钉固定。
如果患者为生长板未闭合的儿童或骨折碎片太小等不能用螺钉固定时，可采用缝合固定。复位方法同前。用1.5mm克氏针直接插入骨折部位进行临时固定，用前交叉韧带导向器穿过2mm针头，在撕脱碎片的内侧面定位，导针位置置于胫骨结节与胫骨后内侧缘之间，做小切口分离显露骨皮质，打入导针。将导针换成Hewson缝合器，用一根5号爱惜邦线经前内入路进入关节腔穿过缝合器的环，经胫骨前内侧皮质拉出。再用前交叉韧带导向器，在撕脱碎片的外侧面定位，在距离第1个针孔约5mm的位置打入第2个导针。将导针换成Hewson缝合器，爱惜邦线的另一端经前内入路进入关节腔穿过缝合器的环，用缝合器将线拉出。关节内缝线横跨胫骨嵴骨折块，关节镜监视下收紧缝线，将缝线的两端在胫骨表面打4～6个结，镜下观察保持缝线张力。
4.缝合 检查骨折复位情况及固定是否牢固，检查缝线是否有松动或断裂。冲洗关节腔，清除残余组织碎屑后逐层关闭各切口。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）使用空心螺钉固定胫骨嵴撕脱骨折，打入空心螺钉时，应钳夹导针末端，或在透视监控下进行，避免导针前进时损伤血管神经。
（2）复位骨折时，应灵活变化屈伸膝关节，以达到更好的复位效果。
（3）缝线打结时须在关节镜直视下反复牵拉，防止缝线松动。
（4）显露骨折部位后，可用刨刀对骨块及骨床进行打磨，使创面新鲜，但不宜去掉过多骨质，以免影响术后愈合。
（5）骨折复位时，一定要将两骨折面之间的软组织彻底清理，否则会影响骨折的愈合。
【术后处理】
应根据骨折稳定程度以及术者的经验安排术后功能锻炼。术后最初2～3周可用支具辅助行走，并应用CPM进行锻炼，同时进行直腿抬高和股四头肌等长收缩锻炼。而后，可根据情况逐步加强功能锻炼。
【并发症】
1.骨折不愈合 部分患者可能出现术后骨折不愈合，可能与骨折损伤程度、复位欠佳、关节内合并伤等因素有关。
2.膝关节活动障碍 由于胫骨嵴撕脱骨折往往难以牢固固定，患者经常术后需较长时间的制动，加之胫骨嵴撕脱骨折一般合并有关节内的组织损伤，术后容易出现膝关节僵直。如出现这类情况，可行理疗，必要时行二次手术松解。
3.神经血管损伤 胫骨嵴撕脱骨折固定时有损伤腘窝血管神经的风险，手术时应尽量避免使用暴力。
4.关节退行性变 胫骨嵴撕脱骨折的患者远期可能会出现创伤性关节炎或磨损性关节退变。
【优缺点】
关节镜下治疗胫骨嵴撕脱骨折较传统手术治疗具有手术创伤小、操作简便、术后康复快、并发症少等优点，同时可以发现并处理关节内合并伤。目前胫骨嵴撕脱骨折已成为镜下手术的良好适应证。
（潘昭勋）