股骨近端骨折三维内固定术
【设计理念】
三维平行或交叉锁定斜孔钢板设计理念如下。
1.股骨近端生物力学特点 股骨近端是一种适应特定功能状态类似桁架的力学结构。股骨颈上、下方较为坚硬的骨皮质相当于桁架上、下弦杆；股骨距及与之平行的主压力骨小梁则相当于桁架的斜杆。这一结构无疑较悬臂梁更为合理，在承重时，股骨近端所承受的弯应力和剪应力将因有“斜杆”的支撑而大大减少。该部位的骨折固定材料，如果充分考虑了转子间张、压力骨小梁、股骨距等固有解剖结构因素，越能获得生物学意义上的结构重建，临床效果越满意。
2.单钉板与多钉板生物力学差异DHS作为单钉板类固定器材的代表，虽然加压螺钉设计减少了打入时骨折端分离的情况，但存在以下缺陷：自身抗旋转能力差，有时尚需复合另一枚防旋螺钉；单钉粗大，造成股骨头切割有时发生；不稳定骨折在愈合过程中螺钉向外滑动会造成肢体短缩以及内翻应力造成断板。这是任何一种单钉板类固定方法所共有的设计上的缺点。
【固定原理】
三维平行或交叉锁定斜孔钢板利用穿入的多钉重建了股骨近端类桁架结构，同股骨颈轴线平行的加压螺钉视为“桁架”的上、下弦杆具有张力带作用，上、下钉远离股骨颈的轴心能充分对抗骨折端的旋转。三维交叉锁定斜孔钢板设计中，与股骨距平行的螺纹针视为“桁架”的斜杆，加固了股骨距和颈下缘骨皮质的力学作用。螺钉与钢板斜孔紧密锚固产生整体稳定效应，具有DHS类似的防止髋内翻作用。三维平行斜孔钢板保留了DHS术中术后滑动加压特点；而三维交叉锁定斜孔钢板实现了术中滑动加压与术后静力固定，对不稳定股骨近端骨折或严重骨质疏松病患者，避免了术后肢体短缩以及髋内翻的发生率（图37-6-1，图37-6-2）。因此，多钉板三维立体交叉固定比单钉板一维线性固定更稳定。其中，斜孔钢板在设计上主要有以下特点。
图37-6-1 固定器材
A.三钉130°和150°斜孔钢板；B.四钉130°和150°斜孔钢板；C.三钉130°斜孔钢板
图37-6-2 术后效果
（1）纵向滑槽与横行滑槽：钉板之间存在一定活动度，利于调节导针在头颈内的上下、前后位置。
（2）带沉头Φ7mm斜孔内拧入独特设计的Φ7mm锥杆螺钉，微间隙匹配，钉帽嵌入沉头，钉板紧密锚固，具有DHS套筒类似的抗内翻作用。
（3）多钉三维立体交叉固定，保留了DHS术中滑动加压的优点，交叉固定后实现了术后长期静力固定；多钉三维平行固定，保留了DHS术后滑动加压的优点，且具有较强的抗旋转能力。
（4）斜孔钢板既是固定器又是导向器。特殊设计的孔道角度和孔间距，使导针定位和多钉在头颈内分布过程，精度得到提高，技术得以简化。
【麻醉】
硬膜外或全麻。
【切口设计】
大转子最突点开始向足侧、在股骨后外侧设计切口，长度6～10cm。(https://www.daowen.com)
【手术步骤】
1.复位 利用轻型下肢复位固定器在手术床上闭合复位，保持股骨内旋20°位，此时股骨颈与水平面平行，利于导针正确进入。
2.显露术野 从股外侧肌后缘进入并将其向前牵开，显露股骨外侧。皮肤切口一定要与股骨的外后缘平行，宁偏后勿偏前以利于穿钉。
3.确定股骨外缘的前后中点 钢板的上缘应置于大转子下的弧线部位，后缘紧贴股骨后缘的骨脊，此时钢板贴合后钉孔自然前倾，否则钢板后倾增大，造成螺钉自股骨颈后方穿出。因为钢板后缘与股骨外后缘平行时，斜孔中心线与股骨颈中轴线接近重叠。
4.短钉临时固定钢板 用手指扶持钢板定位合适后，首先在滑槽中央和下方Φ5mm直孔内植入2枚短螺钉暂时固定。导针在透视后如果发现位置不理想，可以上、下滑移钢板重新打入导针直到满意，两个固定钢板的临时固定螺钉决定了导针植入的位置，是顺利完成手术的关键。
5.打入导针 完成钢板螺钉临时固定后，在130°斜孔内插入内径为Φ3.1mm套管，自套管内穿入导针，进入合适深度。正位、侧位透视位置理想后，剩余导针打入就很容易了，按同样方法植入（图37-6-3）。
6.通过导针钻孔 首先Φ5mm空心钻头通过导针钻孔，然后取出导针，再用Φ7mm实心钻头扩大钢板侧骨孔，深度达2～3cm，避免螺钉拧入时卡钉。150°斜孔内插入尖端30°T把套管，沿套管内径插入直径Φ4mm钻头钻骨孔。
7.拧入螺钉 从最上方斜孔顺次拔出导针后顺次拧入螺钉，选择合适长度Φ7mm骨松质螺钉沿130°斜孔拧入，钉尾暂保留5mm，待拔除150°斜孔内Φ4mm导针后再将其拧紧，完成术中滑动加压。加压螺钉加压后，选择合适长度尾端螺纹直径Φ5.5mm、螺杆直径Φ4mm骨皮质螺纹针，从150°斜孔内拧入，进深以尖端距头软骨面0.5～1cm为最佳。最后将下方直孔内临时固定短螺钉去除改换成长螺钉（图37-6-4）。
【注意事项】
（1）保证临时固定钉孔在钢板纵向滑槽中点和股骨外缘前后中点，且前倾5°～10°。
（2）由于股骨颈前倾角的存在，导针侧位位置透视必须理想。
（3）钢板最上方斜孔拧入Φ7mm锥杆螺钉后，中央两个斜孔选择其一拧入Φ7mm锥杆螺钉；最下方斜孔可以拧入Φ6.5mm骨松质螺钉。
（4）拧入Φ7mm锥杆螺钉时卡钉的原因：①导针方向同斜孔方向未同心。预防措施是插入套管时紧贴斜孔上缘，确保130°钻入导针。②Φ7mm钻头钻孔时没能与斜孔同心或深度不够。发生卡钉应马上退出，适度扩大底孔后进钉。③Φ5mm钻头沿导针钻孔深度不够，螺钉受到坚固的股骨距阻挡。解决方法是加深钻孔，直到突破股骨距。
图37-6-3 短螺钉临时固定钢板于股骨外缘前后中点后导针定位
图37-6-4 拧入螺钉
A.拧入上方二枚Φ7mm螺钉；B.拧入150°斜孔Φ5.5mm螺纹钉
（刘明忱）