股骨干骨折内固定术
股骨是人体最大的长管状骨，主要承担下肢的负重功能。股骨干骨折多由强大的直接暴力所致，部分骨折由间接暴力所致，多属高能量损伤。直接暴力如汽车撞击、重物砸压、碾压或火器伤等引起者多为横断或粉碎骨折，且软组织损伤严重，甚至发生多段骨折；从高处坠下等间接暴力引起者，多为斜形或螺旋骨折，属不稳定骨折。儿童则可能为不完全骨折或青枝骨折，属稳定性骨折。股骨干骨折占全身骨折的4%～6%，男性多于女性，约2.8∶1。
股骨干宽大而直的髓腔最适合髓内针固定。1978年，Grosse和Kempt最早用交锁髓内针治疗股骨干骨折，交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。与切开复位钢板固定相比，髓内针固定采用闭合复位，不显露骨折端，不剥离局部软组织，对于局部血供不造成进一步破坏，有利于骨折愈合。目前交锁髓内针固定已成为成年股骨干骨折治疗的最常用微创技术。对于儿童而言，由于骨骺尚未完全闭合，如果采用髓内针固定将损伤股骨近端骨骺，影响生长发育，因此儿童股骨干骨折主张采用钢板固定。
【适应证】
（1）非手术治疗失败者。
（2）同一肢体或其他部位多处骨折。
（3）不宜长期卧床的老年人骨折。
（4）无污染或污染很轻的开放性骨折。
【应用解剖】
1.股骨干 是指股骨粗隆下2cm至股骨髁上2cm的骨干范围，主要由致密的骨皮质构成，表面光滑。股骨有一向前、外的生理弧度，有利于股四头肌发挥肌力。股骨干髓腔较直宽大，近端略呈圆形，中上1/3处最狭窄，平均宽度为7～12mm，远端增宽。股骨近端的头颈部与股骨干之间有110°～130°夹角，即颈干角，因此股骨的解剖轴与机械轴并不重叠，解剖轴是转子间线中点至膝关节中点的连线，机械轴是股骨头中心点到二髁之间中点连线，两者之间有5°～7°夹角。髓内针固定股骨干时与解剖轴相吻合，因此股骨大转子顶点是植入髓内针最为适合的入针点。
2.肌肉、神经和血管 股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。
【体位】
仰卧位，伤肢牵引床牵引，内收20°～30°，足中立位，健肢稍外展（图37-7-1）。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
在大转子尖端远侧2cm处向近侧中间部设计斜行皮肤切口，延长约8cm（图37-7-2）。
【手术步骤】
（1）患者固定在牵引床上后，根据骨折断端移位情况进行适当牵引，闭合复位骨断端。
图37-7-1 体位
图37-7-2 切口
（2）逐层切开皮肤皮下，切开臀肌筋膜，按肌纤维方向分离肌肉，触及梨状窝，拉开臀部肌肉，显露股骨近端梨状窝。
（3）确定髓内针在股骨大转子顶点偏向梨状窝部的进针点后，手法插入一枚3.2mm导针，C形臂X线机观察导针在前后位及侧位上均应位于股骨轴线中心（图37-7-3）。
（4）用骨锥开口器沿导针做股骨近端开口，拔出导针，更换为导杆并插入至骨折部，手法复位骨折，导杆继续插入到远端髓腔（图37-7-4）。
（5）如果使用的髓内针为非扩髓型，则可根据术前测得的髓腔大小和长度，选用相应大小的髓内针插入固定。如果选用的是扩髓型髓内针，则采用髓腔锉以0.5mm递增量，由小到大逐渐扩大髓腔，达到预定髓腔直径后，插入相应大小的并与定位器相连的髓内针（应比最后所用髓腔锉直径小0.5～1mm）（图37-7-5）。(https://www.daowen.com)
图37-7-3 导针置入
A.股骨近端髓内针固定时标准入针点；B.插入的导针位于股骨轴线中心；C.股骨近端髓内针入针点及导针置入
图37-7-4 骨折复位后导杆植入
A.将导杆插入至骨折平面；B.骨折复位后导杆插入到骨折远端骨折复位及导杆插入
图37-7-5 沿导杆逐渐扩大股骨髓腔
（6）借助定位器分别在大腿外侧远近端平髓内针锁定孔平面，做皮肤小切口。分离组织并插入锁钉套筒，钻头钻孔后，经髓内针远近锁定孔拎入锁钉螺钉。如果在C形臂X线机透视定位下进行锁钉，应确保远端锁定孔在监视器上呈正圆状，C形臂X线机的球管部分靠近伤肢可以获得较大的影像放大率和宽裕的操作空间，避免锁钉拎到锁孔以外（图37-7-6）。
图37-7-6 髓内针远近端锁钉固定
【注意事项】
（1）术前应根据骨折部位、骨折形态选用合适宽度与长度髓内针。因为每例髓腔大小、长度不同，选用的髓内针必须与髓腔相近，太长要进入关节，太短则固定稳定性不足。髓内针直径要刚好能通过髓腔狭部，太粗则在植入时可能卡在髓腔，进退两难，强行打入会导致骨干破裂。
（2）术前在透视监控下借助牵引床对骨折进行适当过度牵引，使骨折断端呈轻度分离状态，便于术中复位。
（3）入针点的正确选择极为重要，错误选择入针点会导致髓内针植入时偏离股骨髓腔轴线，引起植入困难。此时如果强行捶入可能会使针头从股骨近端另外一侧穿出，或引起骨劈裂。
（4）对于术中是否已纠正短缩、旋转畸形，可通过测量肢体长度、测量髂前上棘至足第Ⅰ、Ⅱ趾间连线是否通过髌骨中点，以及X线影像中骨折远近端皮质厚度和髓腔宽度来判断。
【并发症】
1.骨不连 股骨干部周围肌肉较多，血液循环丰富，即使是骨折后仍有良好的血液供应，因此骨不连发生率较低。与钢板内固定相比，闭合复位髓内针固定不显露骨折端，不更多破坏局部血供，术后骨不连极少发生。但如果使用的髓内针直径较小，固定强度不足，或患者早期过度负重，则有可能导致术后骨不连发生。
2.髓内针弯曲或折断 通常由患者不恰当的功能运动或髓内针太小所致。髓内针一旦发生弯曲，应避免过度负重，静待骨折愈合。如弯曲严重或断裂，应该及时更换新的髓内针，防止骨折不愈合或畸形愈合。
3.膝关节僵直 通常因患者术后害怕进行肢体功能锻炼引起，另外部分原因是因为骨折严重粉碎后或固定后稳定性不足造成。
【典型病例】
罗某，男，24岁，交锁髓内针固定治疗股骨骨折术（图37-7-7）。
图37-7-7 交锁髓内针固定治疗股骨骨折术
A.左股骨粉碎性骨折；B.闭合复位交锁髓内针固定；C.骨折愈合；D.内置物取出后
（王序全 吴雪晖 谢肇）