五、治 疗
（一）西医治疗
1．病因治疗
对脑血管畸形、动脉瘤可手术治疗，出血性疾病的病因治疗十分重要，所以病因诊断更显得十分重要。
2．急性期治疗
出血性脑血管病急性期治疗的目的，在于阻止继续出血和稳定出血所引起的急性脑功能障碍，预防再出血。
（1）保持安静，头部抬高30°，尽量少搬动，最好就地或就近治疗。远程搬送可加重病情并影响预后。应绝对卧床休息3～4周。避免情绪波动、过度用力（大便、咳呛等），绝不能过早起床。
（2）控制脑水肿，降低颅内压。脑水肿是高血压性脑出血和蛛网膜下腔出血的致命因素，有效地控制脑水肿，直接关系着出血性卒中的预后。如意识障碍加重、呕吐频繁、血压升高、心率减慢等，则提示脑水肿加重。此时应选用降颅压药治疗，通常以渗透性脱水药来间接降颅压。渗透性脱水药输入体内后，形成渗透压梯度，使脑组织内水分移入血浆。它可分为晶体和胶体渗透脱水药两种。晶体渗透性脱水药目前常用甘露醇。胶体渗透性脱水药为20%人血白蛋白、浓缩血浆等。利尿药如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）等均可应用。
（3）控制高血压。脑出血后血压升高是在高颅压情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当颅内压下降时血压也会随之下降，因此通常可以不使用降压药，特别是注射利血平等强效降压药，但在脑出血急性期强力降颅压治疗后收缩压仍超过220mmHg或舒张压超过130mmHg时，应及时使用降血压药。①利血平：1～2mg／次，肌内注射，6～12h可重复1次；②10%硫酸镁：10ml／次，肌内注射，每6～12h1次；③二氮嗪（氯苯甲噻二嗪）：100～200mg／次；④甲基多巴：0．25～0．5g／次，静脉注射，每6h1次。血压控制在160／100mmHg左右为宜。应注意水和电解质平衡。急性期后颅压增高不明显而血压持续增高达收缩压180～230mmHg，或舒张压达105～140mmHg时，应进行系统的抗高血压治疗，把血压控制在较合理的水平。
（4）对症治疗
①高热：用乙醇擦浴、冰枕。
②尿潴留：①保留导尿管，每3～5h开放一次。②用1∶2 000呋喃西林液或3%硼酸溶液冲洗膀胱，2／d，每次250ml，保留0．5h后放出。
③呼吸道及泌尿系感染：宜用抗生素积极防治，常用青霉素（每日480万～960万U）与阿米卡星（0．1～0．2g肌内注射，2／d），或氨苄西林（氨苄青霉素）（每日6～12g）。根据细胞培养及药敏试验结果及时调整。
④上消化道出血：对有消化性溃疡病史者，可预防性应用止血药和制酸药，前者如6-氨基己酸（每日10～24g）、氨甲苯酸（对羟基苄胺）（每日150～300mg），后者如甲氰米呱（每日0．6～1．2g）、雷尼替丁（每日600mg）等。对已出现严重上消化道出血者，可用奥美拉唑（洛赛克）（每日20mg）口服，凝血酶（每次1 000～2 000U）口服，巴曲酶（立止血）（每次2ml）肌内注射。
⑤顽固性呃逆：甲氧氯普胺（胃复安），每次10mg，肌内注射，临时或1～3／d。必要时可行氯丙嗪12．5mg双侧足三里穴位注射，每日1或2次。
手术治疗：脑出血（高血压性）血肿清除指征：年龄不很大，全身情况较好，且为皮质下、壳核、小脑等处脑出血；大脑半球出血量＞30ml，小脑出血量＞10ml；发病后1～2d血肿有逐渐增大趋势；意识有轻中度障碍（朦胧或嗜睡、浅昏迷）；瞳孔等大，呼吸和血压平稳；病前无心、肺、肝、肾等脏器的严重并发症；年龄以50～60岁为佳，但无一定界限。但各家报道的手术指征并不完全一致。有动脉瘤和血管畸形者原则上应手术治疗。也有报道用γ-刀治疗部分脑血管畸形。对脑室出血者，可行脑室体外引流术。
3．慢性期治疗
①物理疗法：可选用碘离子直流电导入疗法、头部超声理疗等。
②体育疗法：加强患肢主、被动运动，适当配合康复器械治疗。
③针灸、推拿及中药疗法。
④控制血压。
⑤脑代谢改善药治疗。
（二）辨证治疗［5-7］
本病急性期多因风、火、痰浊、血瘀阻闭脑窍或元气虚脱所致，恢复期则以风、瘀为主。病位在脑窍、肝、心、肾，病性属本虚标实。急性期以标实为主，恢复期常虚实夹杂。
1．急性期
（1）风火上扰，肝阳暴亢
临床表现：口干口苦，大便秘结，胸胁胀痛，头痛头晕，半身不遂，口眼斜，神志昏蒙，肢麻筋挛，舌质红绛，脉弦数。辨证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。
治法：清肝息风，潜阳醒神。
方剂：羚羊钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）化裁。
组成：山羊角30g，桑叶10g，川贝母10g，生地黄15g，钩藤10g，菊花15g，茯神木20g，白芍药20g，生甘草5g，鲜竹茹10g。
备选方：羚羊角汤，适用于风火上扰清窍，神志昏蒙之证者。山羊角60g，夏枯草15g，石菖蒲15g，生石膏15g，生石决明30g（先煎），钩藤10g（后下），栀子10g，黄芩10g，生大黄6g（后下），天竺黄20g。
加减：肝热甚者加栀子10g，黄芩10g，生大黄10g；神昏痰多者加胆南星10g，石菖蒲10g，郁金10g，天竺黄20g；肝阳过亢加夏枯草15g，石决明30g（先煎）；大便秘结加芒硝3g（冲服）；呕吐者加生姜3片，半夏10g，旋覆花15g（包），代赭石30g（先煎）。
临证事宜：肝热动风上扰，痰邪蒙窍，宜清泻肝热，平息肝风，豁痰开窍，随证加减。同时应注意鼻饲给药，以防呛咳窒息。
（2）痰热腑实，瘀阻清窍
临床表现：猝然倒地，人事不知，面红目赤，喉中痰鸣，呕吐痰涎，甚至呕血，半身不遂，项强身热，躁动不安，大便秘结，小便赤涩，舌质红绛，舌苔焦黄，脉洪滑数。辨证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。
治法：通腑泻热，化痰开窍。
方剂：加味导痰汤《张氏医通》加减。
组成：姜半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，炙甘草10g，生姜汁适量，乌梅肉10g，天南星10g，枳实15g，人参10g，白术15g，黄芩10g，黄连6g，桔梗10g，竹沥10g，瓜蒌15g。
备选方：星蒌承气汤，适用于痰热阻窍，腑实便秘者。胆南星10g，全瓜蒌15g，大黄6g（后下），芒硝6g（冲），丹参30g，牡丹皮10g，天竺黄20g。
加减：腑实热甚者加大黄10g，芒硝3g；意识障碍甚者加石菖蒲10g，郁金10g，天竺黄20g。
临证事宜：本证化痰通腑治疗可使腑气顺畅，气血得运，通痹达络，积屎得除，则浊邪不再上扰心神。急下存阴是治疗本证的关键所在。
（3）痰浊内盛，蒙蔽清窍
临床表现：素体肥胖，气短懒言，突发神志不清，喉中痰鸣，半身不遂，肢体瘫痪，面白肢冷，口舌歪斜，舌质黯淡边有齿痕，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。辨证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：涤痰降浊，温阳开窍。
方剂：涤痰汤加减。
组成：制南星10g，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g，生姜2片。
备选方：苏合香丸，适用于痰湿蒙闭心神者。每次1丸，温水送服或鼻饲，亦可用涤痰汤煎汤送服。
加减：阳虚甚者加制附片10g；肢体不温拘急加桂枝15g，炒白芍15g；气虚甚者加黄芪20g，炒白术15g；风阳扰动者可加天麻10g，钩藤15g，石决明30g（包煎）。
临证事宜：风引痰升，痰随气动，治以豁痰为要，使气道通畅，清气得入，浊气可泄，辨证选用竹沥汤、导痰汤均可获良效。
（4）元气不固，神明散乱
临床表现：突发头痛，剧烈呕吐，甚则吐血，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，息短气急或呼多吸少，甚则点头叹息，舌萎苔枯，舌质紫黯，脉沉细微或沉缓。辨证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌萎苔枯，舌黯脉微。
治法：益气固脱，回阳救逆。
方剂：参附汤加减。
组成：人参10g，炮附子10g，生姜10g，大枣5枚。
备选方：四逆汤，适用于元气散脱，神明散乱者。人参10g，制附片10g，炮干姜10g。
加减：四肢不温者加干姜10g，肉桂10g，炙甘草10g；手撒遗尿者加生龙骨（先煎）30g，五味子6g，山茱萸15g，生牡蛎30g（先煎）。
临证事宜：脱则宜固，以摄纳真阴，固护元气，而后方可祛邪，方选阴阳两救汤或随证选方遣药治之。
（5）痰瘀阻络，血溢脉外
临床表现：猝然肢体麻木，半身不遂，语言謇涩，头胀刺痛，痛有定处，头晕目眩，胸闷纳呆，头重如裹，或猝然倒地，神志恍惚，躁动不安，舌黯或散在瘀点，苔白或白腻，脉弦滑或弦涩。辨证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。
治法：破血散瘀，涤痰通络。
方剂：脑得平冲剂。
组成：炒水蛭6g，虻虫6g，酒大黄10g，桃仁10g，蒲黄10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，胆南星12g，竹茹12g，石菖蒲10g，地龙15g。
备选方：破瘀醒神汤合涤痰汤。炒水蛭、虫、桃仁、红花、酒大黄、白薇、石菖蒲。
加减：痰多者加胆南星10g，制半夏10g；神昏重者加石菖蒲10g，郁金10g，天竺黄20g；瘀血重者酌加蒲黄、三七。
临证事宜；痰瘀共患是中风的常见证候，而由此所致出血性中风同样不宜只使用止血药，中医早就有“见血休止血，首当却瘀”之说，而且，脑出血患者血液多处于高凝状态，应用止血药，会加重血液的浓、黏、聚、凝，而降低颅内压和活血化瘀则可起到很好的协调止血效果。因此，无论是痰瘀胶结之脑出血重症，还是痰瘀阻络所致脑出血慢性期之半身不遂、言语不利、头晕头痛诸候，均应以破瘀涤痰通络为大法，随证加减。
2．慢性期
（1）阳气虚衰，瘀血内阻(https://www.daowen.com)
临床表现：面色少华或萎黄，气短懒言，半身不遂，肢软无力，麻木不仁，口舌歪斜或语言不利，舌质淡，边有齿痕，并可见瘀点、瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或细涩。辨证要点：面黄肢软，气短懒言，口舌歪斜，语言不利，舌淡苔白，脉沉细涩。
治法：温阳益气，活血化瘀。
方剂：右归饮（《景岳全书》）合炙甘草汤（《伤寒论》）加减。
组成：熟地黄20g，山茱萸15g，山药30g，附子10g，肉桂10g，桂枝10g，党参15g，麦冬15g，阿胶10g，炙甘草10g，火麻仁15g，生姜5片，枸杞子15g，杜仲15g。
备选方：十全大补汤，适用于脾虚气弱，气虚血瘀者。人参10g，白术15g，茯苓15g，甘草5g，当归15g，白芍药20g，熟地黄30g，川芎10g，黄芪60g，肉桂10g。
加减：血瘀较甚者加川芎10g，赤芍10g；血虚明显者当归15g，炒白芍15g；气虚甚者加黄芪30g，炒白术15g。
临证事宜：肾气受损，肾阳不足，命门火衰，元阳不足，阳气化生无源，气虚血瘀而为此型之疾，临证宜温阳行气、活血化瘀。
（2）肝肾两亏，筋脉失养
临床表现：眩晕耳鸣，语声低微，甚则舌瘖不语，患肢痿软无力，抬举失用，足痿不利，神疲心烦，舌红少苔，脉弦细或细弱。辨证要点：眩晕耳鸣，语声低微或不语，神疲心烦，肢软无力，舌红苔少，脉细。
治法：滋补肝肾，养血柔筋，活血通脉。
方剂：大定风珠加减。
组成：白芍15g，干地黄20g，麦冬15g，阿胶15g，生龟甲30g，生鳖甲30g，生牡蛎30g，炙甘草10g，麻仁10g，五味子5g，生鸡子黄2枚。
备选方：虎潜丸，适用于肝肾阴亏，虚阳上亢，筋络瘀阻者。狗骨30g，熟地黄30g，龟甲15g，黄柏10g，知母10g，锁阳12g，白芍药15g，陈皮12g，石斛5g，牛膝12g，当归12g，桃仁12g，红花10g，生龙骨、牡蛎各30g。
加减：血瘀甚者加丹参30g，当归15g，地龙20g，川芎10g；虚热甚者加知母10g，胡黄连10g，青蒿15g；盗汗者加龙骨30g（先煎），小麦30g，人参10g；兼有风象者加天麻10g，钩藤15g。
临证事宜：肝肾不足，精血化生无源，血虚难以荣养筋脉，且精血不足，无以涵木，液枯生风，治宜滋肾养血柔肝。
（3）肝阳偏亢，脉络瘀阻
临床表现：头晕头痛，口干口苦，头昏耳鸣，面红目赤，半身不遂，肢体僵硬，筋脉拘急，口舌歪斜，舌强语謇，舌红或红绛，苔黄或薄黄，脉弦或弦数。辨证要点：口干口苦，头昏耳鸣，面红目赤，筋脉拘急，口舌歪斜，舌强语謇，舌红绛，苔黄，脉弦数。
治法：滋阴潜阳，息风通络。
方剂：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。
组成：怀牛膝15g，代赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生龟甲30g，白芍药15g，玄参10g，天冬10g，川楝子10g，生麦芽10g，茵陈10g。
备选方：建瓴汤，适用于肝肾阴虚，风阳上扰，脉络被阻者。怀牛膝12g，龙骨30g（先煎），白芍药12g，赭石30g（先煎），山药30g，生地黄15g，柏子仁12g。
加减：心中热甚者，加生石膏30g，知母15g；痰多者加胆南星10g，制半夏10g；口舌歪斜，语言不利，加石菖蒲10g，郁金10g，全蝎6g；肝阳亢盛者加天麻10g，钩藤15g，石决明30g（先煎）。
临证事宜：对素体肝旺，阴不敛阳，阳升风动，风阳上越，气血冲逆而脉络瘀阻者，治以滋阴潜阳，化瘀通络之剂。
（三）验方精选
1．邓铁涛 脑出血肝风内动，痰瘀阻塞清窍治验［8］
（1）羚羊角骨30g（先煎），竹茹12g，天竺黄5g，草决明20g，胆南星10g，地龙10g，田七片10g（先煎），连翘12g，陈皮5g，丹参18g。（临证酌加石决明30g，白芍15g，枳实10g，石菖蒲10g，法半夏10g，太子参20g）。
（2）安宫牛黄丸，每天1粒半，上方煎汤送服1粒，另半粒以温开水10ml调匀，用棉签频频点入口中。
（3）补阳还五汤加减：黄芪100g，赤芍6g，川芎6g，当归6g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，石菖蒲10g，五爪龙30g，鸡血藤30g，于急性期后以此方调治1年，患者恢复到生活基本自理。
2．刘志明 中风脱证，兼有痰浊闭窍治验［9］
方药：人参15g，黄芪24g，制附子15g，生南星9g，生姜5片。
功效：回阳固脱，化痰醒神。
3．仝示雨 风火相煽，痰迷心窍——中脏腑闭证治验［10］
方药：犀角地黄汤合菖蒲郁金汤加减。
功效：平肝息风，豁痰开窍，凉血止血。
组成：水牛角30g，生地黄15g，玄参24g，郁金9g，薄荷6g（后下），知母9g，石菖蒲9g，白芍9g，阿胶9g（烊化），菊花9g，甘草3g，水煎，鼻饲。
（四）预后与转归
脑血管病中脑出血的病死率最高，深入分析和探讨影响脑出血预后的复杂因素，对脑出血的防治是非常重要的。脑出血预后主要与以下因素有关：①脑出血急性期表现，如意识状态、血压，有无抽搐、呕血与黑便、酸碱及水、电解质失调，血压增高、周围血白细胞数增高、年龄、高热、呼吸、脉搏异常、肢体情况（如出现迟缓性完全偏瘫或肢体软瘫）、眼球变化、颅内高压等；②出血部位；③出血量；④并发症如感染、多器官功能衰竭；⑤诊断方法，如CT能帮助识别特殊类型出血，启发医师思维；⑥治疗方法的选择等。影响脑出血患者生命预后的因素众多，各因素有密切的内在联系，相互影响，形成“恶性循环”。
15%～40%的脑出血死于卒中急性期。5年积累生存率为50%～80%。急性期有意识障碍的患者病死率超过1／4，无肢体肌力障碍的患者预后最好。死亡原因在急性期主要为脑疝，在慢性期为心肌梗死和呼吸道感染。
脑损害症状在起病半年内迅速好转，至第4年尚有所改善。发病后平均随访近3年的一组脑出血患者，1／4的患者完全依赖他人护理，1／3的患者生活部分自理，一半不到的患者可独立自理生活。糖代谢正常者的功能预后相对为好，急性期肌体肌力0级组的功能预后最差。
（五）难点与对策
脑出血这类急性脑血管病，发病率、复发率、病死率、致残率居高不下，这意味着对急性脑血管疾病的预防和救治缺乏有效措施。如何降低“四高”，是目前脑卒中病的难点和焦点。从临床角度上说，提高救治效果又是关键所在。
1．难点之一：如何降低发病率和复发率
（1）进一步加强脑出血病流行病学研究，需要加大人力、物力的投入；加强脑卒中病可控制因素尤其是特殊人群危险因素的调查与研究，进一步进行未肯定或未发现危险因素的调查研究，寻找出规律，制定防治措施。
（2）全方位加强宣传，进行全社会的脑出血因素及脑出血宣教工作，从饮食、生活方式、心理健康等方面进行卫生宣教工作，普遍提高人们对卒中的预防意识和自我保健能力。对于已经肯定的、独立和混合的一级危险因素，应根据危险因素的特点，分不同社区、不同人群，全面地进行疾病管理和各种干预措施的实施，降低整个人群中脑出血危险因素的平均水平，以降低发病率。
（3）加强二级预防的宣传教育和疾病管理工作，发动医务人员、家属以及全社会共同预防脑出血的复发，尤其是给予患者的道义、心理的支持和帮助。
（4）进一步加强中医药在预防脑出血危险因素及脑出血发生的古籍文献研究，以及加强饮食疗法、药物治疗、养生保健等方面的研究力度。
2．难点之二：如何提高救治率，降低病死率及致残程度
（1）加强宣传宣教。利用一切宣传媒体，宣传有关脑出血的知识，提高人们对脑出血发病特点以及早就诊，紧急治疗重要性的认识，一旦发病，能够及时就医，提高疗效。
（2）改善医疗条件。建立快速反应系统及高效抢救体系，进一步强调脑出血为神经科“急诊”超急的合意，建立脑出血抢救单元，不断提高救治质量，力求使脑出血患者能够在最有效的治疗时间窗内得到有效的救治，从而降低病死率及减轻致残程度。
（3）综合治疗，提高救治水平。脑出血乃是多因素所致的疾病，病情复杂，必须针对多因素，多系统，多环节，多水平，利用各种给药途径，各种治疗手段，整体与局部，宏观与微观，病证与病因，急救与康复等相结合，全方位地采取综合治病措施，发挥综合效能，以提高救治水平。
（4）中西结合，取长补短。中西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节，可能各有优势，要相互为用。对卒中病急危重症，宜中西医结合，共同救治，以提高疗效。如定位手术清除血肿，配合脱水疗法等，能够较好地缓解血肿的占位效应，挽救生命，争得时间。发挥中药的整体治疗优势，与中医药的整体调控作用相结合，互相为用，开辟新的治疗途径，提高疗效。
（5）动态的辨证施治，治疗个体化。脑出血的病情复杂，变化迅速，个体差异极大，不能以一个证型，一个处方一直治疗到底，必须密切观察病情变化，随病情变化调整治疗方案，以使治疗更具针对性。
（6）早期康复，提高生存质量。医务人员、患者、家属和全社会都要建立全新的康复观念，康复必须与早期的救治同步开始，密切配合，相互为用，以提高疗效，减轻致残程度，提高生存质量。
（7）把握好“平衡”关，提高救治率。轻则不治自愈，重则需借助外援。医者在调阴阳、平逆乱、顺通血脉之时，不可施之太过，切要把握好“平衡”关。如降压、脱水、补液、给氧、给碱、供给饮食营养、通脑等都要有个节度，不能太过或不及，既要注意局部的相应的平衡，也要注意整体的相互的协调，否则将顾此失彼，脑水肿之脱水，须注意边补边脱，相对保持平衡，此起到疏导作用，如此种种，乃求脏腑直通，血脉畅通，“阴平阳秘，精神乃治”。
（8）加强研究力度，深入探索脑出血的病因病机，寻找新的治疗方法与措施，研制新的高效药品。
参考文献
［1］王维治．神经病学．北京：人民卫生出版社，2006：765-766
［2］冯品业．脑出血的发病机制研究．临床荟萃，1998；1098-1100
［3］蒋雨平．临床神经疾病学．上海：上海医科大学出版社．1999：70-85
［4］中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂志，1996（6）：379
［5］鲍远程．现代中医神经病学．北京：人民卫生出版社，2003：422-439
［6］钟嘉熙，刘红姣．中风病中西医诊疗与调养．广州：广东旅游出版社，2002：91-106
［7］翁维良．社区医疗丛书老年病分册．北京：中国医药科技出版社，2005：290-294
［8］邓铁涛．邓铁涛临床经验辑要．北京：中国医药科技出版社，1998：167-169
［9］史宇广，单书健．当代名医临证精华·中风专辑．北京：中医古籍出版社，1992：150
［10］单书健，陈子华．古今名医临证金鉴·中风卷．北京：中国中医药出版社，1999：237-243