先兆性偏头痛及其亚型
一、概述
先兆性偏头痛（migraine with aura）表现为原发性、反复的异常，伴随的神经系统症状可明确定位于大脑皮质或脑干，一般逐渐发展超过5～20min，通常持续时间少于60min。一般在神经先兆症状之后马上或间隔少于1h，出现头痛、恶心和（或）畏光。头痛通常持续4～72h后完全消失。
曾用名包括典型偏头痛、经典型偏头痛、眼型偏身感觉异常型、偏瘫型或失语型偏头痛、伴发性偏头痛、合并性偏头痛、复杂型偏头痛等。
先兆性偏头痛IHS诊断标准为：
A．至少发作2次完全符合B。
B．至少符合以下4项特点中的3项：
（1）1种或1种以上的可逆性先兆症状指出局灶性大脑皮质和（或）脑干异常。
（2）至少1种先兆症状发展超过4min或2种（或更多）症状相继发生。
（3）先兆症状均不超过60min。若超过1种，持续时间可按比例顺次延长。
（4）头痛与先兆的间隔不超过60min（头痛可在先兆结束前或结束后立即开始）
C．至少有以下1种情况：
（1）病史、体检和神经系检查不支持IHS分类5～11类的疾病。
（2）病史和（或）体检和（或）神经系检查虽然提示这些疾病，但经相关检查已经排除。
（3）这些疾病虽然存在，但偏头痛发作的第一时间与这些疾病无任何关系。
先兆的一过性神经系统症状是此类偏头痛最明显的特点，常是患者求医的动因。本章将主要讨论偏头痛先兆，因为先兆性和无先兆性偏头痛的前驱症状（头痛数小时前）、头痛和偏头痛后期情况基本相同。先兆性偏头痛和无先兆性偏头痛是否是两个截然不同的病理生理过程目前仍有争论。支持是相同类型的观点是①前驱症状期、头痛期、缓解期的临床特点相似；②许多患者一生中可有先兆性和无先兆性偏头痛发作；③两种类型治疗相似。而反对者的论点是：①流行病学基因研究提示，两种偏头痛隶属不同的家族；②有人群流行病学调查研究提示，两类共存的人群并不比从两类各自群体中按比例提取的共同发生的人数多；③先兆并不总是伴有头痛；④局部血流研究提示，先兆性患者有低灌注区；而无先兆性患者未见；⑤生化研究提示，先兆性和无先兆性偏头痛存在着差异。
二、偏头痛先兆的一般特点
对先兆症状的描述并不容易。大多数详细而有精确的描述来自患偏头痛的医生或其他专家的自我描绘；因此，缺乏代表性，有偏倚。另外一些资料主要来自历史性回顾，采用问卷调查、采访、画图等方式，虽然此方法有代表性，但准确性难以统一。1996年，Russell和Olesen从4 000例样本中，筛选出163例先兆性偏头痛患者。其中，62例患者有的先兆伴有头痛，有的发作无头痛；7例只有先兆无头痛。在Russell的研究人群中，视觉先兆最常见，约占99%，其次为感觉、失语、运动先兆；单纯视觉症状占64%，而其他类型的先兆常合并其他先兆类型（通常是视觉）。其他研究也有类似情况，在这项研究中，视觉和感觉先兆的发展超过15～25min，持续20～55min。当视觉和感觉先兆后随着的是头痛时，此头痛是典型的偏头痛；而头痛在先兆之前，此头痛为紧张型头痛。
三、各种类型的先兆
（一）视觉先兆
Bucking和Baumgartner对87例先兆性偏头痛患者的症状性先兆进行了分析，其中84例存在视觉先兆（表7-4）。Russell和Olesen对161例视觉先兆进行了研究，109例（69%）只限于一侧半个视野，而48例（31%）为双侧。大多数视觉异常为无色、闪烁、“之”字形，常位于视觉中心（62%）并向周边移动。视觉症状持续多数少于30min（82%），111例患者的先兆持续时间在1h以下（69%）。若有1种以上的症状，先兆平均持续时间延长。
表7-4 84例患者视觉先兆的特点
注：部分患者伴有≥2种先兆
（二）感觉先兆
感觉性先兆的发生率仅次于视觉先兆，为30%～41%。可表现为上肢和口周感觉异常（手-口扩布），这种感觉异常扩散波及到舌是非常典型的偏头痛，很少见于脑血管发作。Russell对51例感觉性先兆进行了研究，感觉异常上肢多见（96%），其次为面部（67%）、下肢（24%）和躯干（18%）较少见；先兆发展一般少于30min（82%），持续少于1h（80%）。感觉异常常为麻木感，每次涉及的部位可有变化。
（三）运动先兆
人群历史性回顾研究提示，13%的先兆伴有肢体无力。而Manzoni等对164例先兆患者研究，未发现有令人信服的肌无力。笔者认为，感觉性共济失调常被错误地理解为肌无力。真正的瘫痪很少见且为一侧。
（四）语言先兆
语言或失语先兆少于视觉、感觉症状，但比无力症状多见，发生率9%～27%。Russell和Olsen发现，语言性先兆常少于30min（59%）；有语法错误（76%），语言理解力减退（38%）。
（五）是或非偏头痛先兆的症状
眩晕或头晕是头痛前最常见的主诉，而无先兆偏头痛却相对少见，这提示此感觉为先兆症状的一部分。偏头痛相关头晕的机制尚未完全清楚；头晕持续数分钟且在偏头痛发作前发生提示先兆样表现。脑皮质功能紊乱可导致感觉性头晕，但是否眩晕还不明确。若发生在头痛期，恶心、不适等表现可错误地理解为头晕。因此，眩晕或头晕不能用来鉴别诊断先兆性和无先兆性偏头痛。
（六）混合性先兆症状
图7-1 视觉、感觉、运动先兆及其混合
感觉、语言、运动症状常伴视觉症状。当存在两种或两种以上的先兆时，总是相继出现而不是同时出现（图7-1）。最常见的先兆是：最初为视觉症状，接着为感觉症状、语言困难或偏瘫；而逆向顺序却相对罕见。回顾性研究表明，一小部分的视觉症状是双侧的，而感觉和运动症状是单侧的。一些病例表现为先兆先在一侧，在未消失前，新的先兆在另一侧出现，这可能是双侧先兆的一种解释。视觉先兆持续5～60min，一般为20～30min。持续时间越长，所合并的症状可能越多。即使先兆包含以上所有4种症状，持续时间一般不超过2～4h。
四、头痛期与先兆的关系
Rasmussen和Olesen随机人群研究表明，先兆性偏头痛的头痛期比无先兆性强度轻、持续时间短、发作次数少；而头痛部位、特点、日常活动加重情况在两组中类似；恶心、呕吐、畏光、畏声也很相同。在临床研究中，Manzoni等发现，先兆性偏头痛一般不特别剧烈，且持续时间短。所有的报道研究倾向于头痛在男性不如女性明显；数年后，头痛期可逐渐消退。因此，相比青年女性，中年男性有偏头痛性先兆而无头痛的现象更常见。Sacks报道了在妊娠期间先兆持续而头痛消失的情况。双侧先兆常伴随双侧头痛；而先兆为单侧头痛为双侧的现象也很常见。
在先兆和头痛时间发生上存在着干扰：国际头痛委员会认为，头痛可以先于先兆发生。若偶尔出现头痛先于偏头痛性先兆，可能为紧张型头痛、高热头痛等。先兆可能不被人察觉，如发生在睡眠时或症状为盲点；可以出现头痛先到而次发先兆后来的情况。另外的问题来自先兆和头痛的部位。有报道指出，单侧先兆所伴随的头痛位于同侧还是对侧具有随意性。患者常记不清发作部位情况，而回顾性研究常根据发作当时的记录进行统计。
五、先兆性偏头痛的亚型
（一）典型先兆性偏头痛
典型先兆性偏头痛（migraine with typical aura）伴有的先兆包括同位性视觉障碍、偏身感觉异常、偏瘫、语言障碍等或混合几种症状。先兆逐渐发展、持续时间在1h以内、完全可逆并与头痛有关。
曾用名包括眼-偏头痛、偏身感觉障碍-偏头痛、偏瘫-偏头痛、失语-偏头痛；合并症型偏头痛。
诊断标准：
A．完全符合1．2的标准，包括B项所有4个标准。
B．先兆症状符合下列之一或几种：
（1）同位性视觉障碍。
（2）单侧躯体感觉异常和（或）麻木。
（3）单侧躯体肌力弱。
（4）失语或言语困难。
诊断完全依赖病史。在首诊时，患者不必完全符合典型先兆性偏头痛的诊断标准；进一步前瞻性探究其症状，就符合典型标准。典型先兆性偏头痛的症状在本章前面已经讲述。(https://www.daowen.com)
（二）先兆延长性偏头痛
先兆延长性偏头痛（migraine with prolonged aura）的先兆症状在1种或1种以上，持续时间60min以上，1周以下。神经影像结果正常。
曾用名：复杂性偏头痛、偏瘫性偏头痛。
诊断标准：符合1．2的标准，但至少有1种先兆症状持续60min以上，不超过7d。若神经影像显示有缺血相关性病灶，则不论症状持续时间如何，均为偏头痛性梗死。
诊断针对长时间持续的典型先兆症状。一般发生在典型先兆的数次发作或确实有偏身感觉异常或偏瘫的患者。根据延长性运动或感觉先兆症状鉴别诊断家族偏瘫性偏头痛很困难。
（三）家族偏瘫性偏头痛
家族偏瘫性偏头痛（familial hemiplegic migraine）为偏瘫先兆的偏头痛，至少1名一级亲属有同样的发作。
诊断标准：
A．完全符合1．2的标准。
B．先兆含有不同程度的偏瘫，可以延长。
C．至少1名一级亲属有同样的发作。
此综合征的核心是家族成员具有相同类型的偏头痛发作，很可能与遗传有关。先兆一般持续较长时间，并有肌无力。早在19世纪晚期，就有此病的报道。偏头痛先兆的严重程度因人而异，从轻微感觉症状到严重偏身感觉异常、神经麻痹。先兆症状的持续时间也各异，严重偏瘫发作的持续时间常为数小时至几天。一般都能完全恢复，但个别病例可有长期后遗。大多数患者于儿童期或青春期发病，多数患者在30岁之前症状消失。家族性偏头痛是第一个与单基因缺陷有关的偏头痛综合征。一些家族偏瘫性偏头痛与19号染色体短臂上的错议突变有关。最近，另一些家族偏瘫性偏头痛的基因缺陷定位在1号染色体上。
（四）基底性偏头痛
基底性偏头痛（basilar migraine）的先兆症状源自脑干和双侧枕叶。
曾用名：基底动脉性偏头痛、Bickerstaff偏头痛、晕厥性偏头痛。
诊断标准：
A．完全符合1．2的标准。
B．两种或两种以上的如下类型的先兆症状：双眼颞侧和鼻侧视野症状；构音障碍；眩晕；耳鸣；听力下降；复视；共济失调；双侧感觉异常；双侧局部麻痹；意识水平下降。
Bickerstaff曾对一组先兆症状进行过报道，其症状提示基底动脉区异常，大多数患者具有典型先兆性偏头痛表现并有意识水平下降、头晕、复视、共济失调等先兆。Hockaday报道一组大样本儿童病例，其病史有意识改变、眩晕、复视、耳鸣、构音障碍等。发作期脑电图提示双侧大脑半球功能失调，局部单侧脑血流（RCBF）研究也有类似的结果。由于在偏头痛发作期缺乏基底动脉痉挛的证据，且对症状的起源还不十分明确，因此，IHS将“动脉”一词从诊断中删去。还需要进一步系统性临床研究和RCBF研究，以明确偏头痛先兆是否源自脑干。基底性偏头痛的诊断在一定程度上是为了方便描述患者头痛前有晕厥等发作。除此之外，须排除其他引起晕厥的原因（特别是心脏原因）后，才能做出诊断。
（五）无头痛性偏头痛先兆
无头痛性偏头痛先兆（migraine aura without headache）指有偏头痛性先兆症但不伴头痛。
曾用名：等效性偏头痛、无头痛性偏头痛。
诊断标准：
A．完全符合1．2的标准。
B．无头痛。
一个世纪前，就有无头痛性偏头痛先兆的报道。一些文献对此类疾病进行了阐述。无头痛性偏头痛先兆的症状与其他类型偏头痛的先兆无区别。普通人群研究提示，无头痛性偏头痛先兆很常见，尤其是男性以及先兆性偏头痛随年龄而产生变化。许多患者的偏头痛发作表现为头痛时有时无。
（六）先兆迅速发展性偏头痛
先兆迅速发展性偏头痛（migraine with acute onset aura）指先兆完全出现少于5min的偏头痛。
诊断标准：
A．完全符合1．2的标准。
B．神经系统症状在4min内出现。
C．头痛持续4～72h（治疗或治疗不成功）。
D．头痛至少符合以下2个特点：
（1）位于一侧。
（2）搏动性。
（3）强度中等或剧烈（妨碍或不能日常活动）。
（4）上楼梯等日常活动加重头痛。
E．头痛期间至少有下面之一的表现：
（1）恶心和（或）呕吐。
（2）畏光和畏声。
F．排除血栓性一过性缺血发作（TIA）和其他颅内疾病。
先兆迅速发展性偏头痛往往是个案报道。Russll和Olesen从163例先兆性偏头痛患者中筛选出4例患者有先兆迅速发展。一些文献对此类疾病进行了阐述。无头痛性偏头痛先兆的症状与其他类型偏头痛的先兆无区别。普通人群研究提示，无头痛性偏头痛先兆很常见，尤其是男性以及先兆性偏头痛随年龄而产生变化。然而需要注意的是，有些患者由于种种原因常主诉症状突然发生，而实际上，症状也许逐渐出现（如盲点的扩大，症状初始于睡眠），因而本病从总体来讲可能较为罕见。由于本病可被栓死性发作所混淆，诊断时需要加以注意。
六、先兆性偏头痛亚型间的关系
如上所讲，先兆性偏头痛亚型间并不相互排斥，而是有混合性趋势，若干年后，一种类型可以转变为另一种类型。在家族成员之间，也常表现为不同的先兆性偏头痛亚型。前面的章节曾暗示，所有的先兆性偏头痛亚型具有共同的病理生理表现，对同一种药物的疗效相同。希望在将来，流行病学或基因研究能够更加合理地分类先兆性偏头痛亚型。