12．4 溶脲脲原体感染与精子数量
12．4．1 精子密度均值
上海计生所“UU感染与精液质量关系”的研究中，UU阳性的研究对象的精子密度均值为54．04×106／ml，总精子数为161．41×106；而阴性对象的相应值分别为70．58×106／ml和230．03×106，UU阳性和阴性对象的精子密度和总精子数有明显统计学差异（两者均为P＜0．01）（表12．9）。
表12．9 UU阳性和阴性对象的精子密度和总数均值与标准差
注：一般线性模型检验；＊P＜0．05，＊＊P＜0．01 。
对影响精子密度的主要危险因素构建多元线性回归模型，分析UU阳性对精子密度的独立作用，将以下变量放入模型中作为欲控制的主要因素：禁欲时间、中心、居沪年限、年龄、独用卫生间、饮酒史、洗蒸气浴、紧张、外生殖器检查异常、睾丸体积、经常打麻将、开始有固定性伴侣的年龄以及近期每月性生活次数。在控制以上因素以后，UU对精子密度仍有较强的作用（标准化偏回归系数为－0．11），UU感染对象的精子密度较低（P＜0．04）（表12．10）。
表12．10 UU感染与精子密度的多元线性回归分析
精子每天都在产生，因而禁欲时间越长的对象，精子密度可能越高。上海计生所“UU感染与精液质量关系”的研究中，禁欲时间与精子密度有密切关系；近期性生活频度与禁欲时间又显然具有负关联关系，UU的检出与近期性生活次数又有一定关系。这样UU感染对象的精子密度较低就存在一种可能，即UU感染的对象性生活次数是否相对较为频繁，禁欲时间就较短，从而精子密度较低。另外该研究中两个中心的精子密度有明显差异，也需采用适当的统计方法控制中心这一因素。为此，该研究采用混合线性模型－协方差分析控制了中心和禁欲时间这两个较强的混杂因素，发现UU阳性和阴性对象的精子密度修正均数分别为47．97和61．49（×106／ml），差异仍有统计学意义。控制影响精子密度的禁欲时间、居沪年限、年龄、饮酒、洗蒸气浴、外生殖器检查、睾丸体积、打麻将、开始有固定性伴侣的年龄、性生活频度等因素后，多元线性回归仍显示UU阳性者精子密度降低（表12．10）。
由此该研究的结果支持UU感染者精子密度下降的结论。Upadhyaya［20］的研究对280例男性进行了UU的培养，发现UU的检出不影响一次射精量、精子存活率、精子活动力，以及精子形态，但UU阳性对象的精子密度却显著低于阴性对象。Naessens［11］的结果也表明生殖道UU感染的对象精子密度明显降低。曲继英等［46］对140名男性大学生的体检结果表明UU阳性率为11．43%，阳性对象的精子密度为71．75×106／ml，低于阴性对象的85．21×106／ml。吉林大学的大样本研究中，1 048例UU阳性患者精子密度为95．05×106／ml，低于阴性对象的107．28×106／ml［42］。但是，也有研究与此结论不同。徐志喜等［50］发现，男性不育患者中UU阳性对象精子密度并不低于UU阴性对象，两者没有统计学差异。而在正常男性中UU阳性对精子密度也没有明显影响，如马春杰等［51］对96例供精者的研究，其中31例UU阳性，但阳性对象和阴性对象的精子密度无统计学差异。
12．4．2 少精子症
少精子症（精子密度＜20×106／ml，WHO推荐）62例，占全部对象的17．92%，UU阳性组的少精子症比例略高于阴性组（19．85%比16．67%），但差异并无统计学意义（表12．11）。UU阳性对象中总精子计数低于40×106的占11．76%，阴性对象的相应比例为11．48%，两者差异无统计学意义。
表12．11 UU检出与少精症、无精症的关系
注：P＞0．05。
对少精子症的主要影响因素UU、中心、禁欲时间、居沪年限、受教育程度、饮酒、外生殖器检查、经常打麻将构建多因素非条件logistic模型，以深入研究UU感染对少精子症的作用，由全部对象的分析显示：UU阳性与少精子症无关联，OR为1．17（95%CI 0．63～2．20）（表12．12）。
表12．12 UU感染与少精子症的多因素非条件logistic回归分析
本研究中UU阳性对象少精子症比例略高于阴性对象，单因素logistic回归分析中OR值为1．24（95%CI 0．71～2．16）；调整中心和禁欲时间后关联强度无明显变化，提示UU感染即使能造成精子密度的减少，也一般不会严重到少精子症的程度。分层分析控制有关危险因素后，也未发现UU感染与少精子症有明显关联；但发现在外生殖器检查异常的对象、经常打麻将的对象中，UU阳性与阴性的少精子症率差异较为明显。考虑UU感染是否与上述因素产生协同作用，共同致使少精子症的发生，可能需要增加样本量以深入研究。在伴侣曾有妊娠的对象中，UU阳性者的少精子症比例几乎是阴性者的2倍，提示有生育力人群中，无症状的UU感染可能导致精子密度下降，但这一结果同样因样本量不大而未显示统计学意义。
少精子症的主要危险原因有精索静脉曲张、隐睾、内分泌和免疫功能损伤，以及某些环境理化因素导致睾丸生精功能严重障碍的情况［1］。UU一般被认为是一种毒力较弱的病原体［9］，大多数感染者不表现出任何症状，上海计生所“UU感染与精液质量关系”子项目研究结果也表明生殖道UU的感染与少精子症的发生未显示明显的统计学关联。
12．4．3 精子密度等级趋势
按四分位数间距，将精子密度（106／ml）分为＜20，≥20，≥60，≥120由低到高的四个等级，以了解UU阳性和阴性对象的精子密度分布差异，UU阳性者精子密度分布偏向于较低等级，趋势性卡方检验P值为0．01（表12．13）。(https://www.daowen.com)
表12．13 UU阳性和阴性对象的精子密度等级分布
注：趋势线卡方检验，＊P＜0．05。
对上述精子密度四个等级构建有序多分类的多因素logistic模型，UU的粗OR值为1．70（95%CI 1．14～2．52）；模型中控制中心因素后，UU的校正OR值为1．70（95%CI 1．14～2．53）；控制中心、禁欲时间后，OR值为1．64（95%CI 1．10～2．45）；控制中心、禁欲时间、饮酒和有无煤气后，OR值为1．55（95%CI 1．03～2．32）；如果把模型中禁欲时间替换为高度相关的性生活次数，即模型中控制中心、性生活次数、饮酒和有无煤气后，UU的OR值为1．54（95%CI 1．02～2．31）。
然后对可能影响精子密度等级分布的主要因素构建多因素的有序多分类logistic模型，模型包括的因素主要有：UU感染、禁欲时间、中心、居沪年限、年龄、受教育程度、人均年收入、独用卫生间、吸烟、饮酒、穿紧身裤、洗蒸气浴、坐姿工作、使用空调、外生殖器检查、平均睾丸体积、性病知识、经常打麻将。在控制上述因素的作用后，仍显示UU感染使得精子密度降低的危险较大，OR值为1．60（95%CI 1．02～2．51）（表12．14）。
表12．14 UU感染与精子密度等级的有序多分类logistic回归分析
续 表
12．4．4 低生育力状态
权威杂志Lancet 1998年［52］报道，精子密度低于40×106／ml的男性，其配偶的待孕时间延长，一个月经周期的平均受孕率明显降低，总妊娠率也低于精子密度高的对象，因而认为根据WHO标准判断为精子密度正常的对象实际有可能处于低生育力（subfertile）状态。上海计生所“UU感染与精液质量关系”的研究中以此值为界，将精子密度分为低和高两类，发现UU阳性对象精子密度低的比例（40．44%）高于阴性对象的相应比例（28．57%）（P＝0．02），显示生殖道UU感染使精子密度低于40×106／ml的危险度较大，OR值为1．70（95%CI 1．10～2．68）。控制中心和禁欲时间后，OR值略有升高为1．72（95%CI 1．08～2．74）。进一步控制主要混杂因素中心、禁欲时间、饮酒和有无煤气后，OR值为1．66（95%CI 1．03～2．66）。因饮酒与UU感染和少精子症可能都有联系，是一个混杂因素，因而研究对饮酒史进行了分层分析，发现在无饮酒史的对象中，UU阳性者精子密度低的比例明显高于UU阴性对象（42．11%比22．14%），两组差异有统计学意义（P＜0．01）；但在有饮酒史的对象中，UU阳性和阴性者的精子密度低的比例相差不大（P＝0．72），由此推论饮酒这一较强的危险因素，可能稀释了UU降低精子密度的作用。对中心和在沪居住年限、是否经常打麻将、伴侣妊娠史、外生殖器检查进行的分层显示，各层均为UU阳性对象的精子密度低的比例高于UU阴性，但层中样本量大时有统计学意义，样本量小时未显示统计学意义（表12．15）。
表12．15 UU感染与低精子密度的关系
续 表
注：低精子密度为低于40×106／ml；＃＊为CMH卡方检验P＜0．05；卡方检验＊P＜0．05，＊＊P＜0．01。
如把精子密度介于20～40×106／ml的对象认为是低生育力状态，则UU阳性对象有20．59%属于低生育力，而阴性对象仅11．90%为低生育力。精子密度的等级分布显示，UU阳性者精子密度分布偏向于较低等级，趋势性检验有统计学意义；控制各种分层因素后仍然可得出这种趋势性，因而可说明UU感染的对象精子密度确有降低的趋势性。
该研究还提示，尽管UU是一个致病力弱的病原体，其生殖道感染一般不造成严重的睾丸生精功能损伤，如导致无精症或少精子症，但却可能使得感染对象处于相对较低的生育水平，其配偶或许仍可以妊娠，但可能会经历较长的怀孕等待时间。Slama等［53］对欧洲四国进行多中心研究后提出，精子密度低于55×106／ml即可影响怀孕等待时间，其配偶出现月经周期妊娠率下降。
12．4．5 机制
生殖道感染可通过损伤精子发生、影响精子功能和阻塞射精管等途径而危害男性生殖功能，引起大约15%的男性不育［7，8］。慢性无症状性生殖道UU感染也一直被推测可能与男性不育有关［9］。1972年Gnarpe［18］首先提出UU的生殖道感染可能与男性不育有关；之后更多研究显示，UU能够附着在精子表面和造成精液质量下降［24］。徐晨等［24］对UU感染与1 416例男性不育的调查表明，不育男性感染率为38．77%（549／1 416），有生育力男性则为9．06%（34／375）。对感染UU的8例精液标本免疫金电镜结果证实，UU附着于精子膜和脱落生精细胞上。
人工感染UU的动物表现出严重的生精障碍。Xu［24］的一项研究表明：人工感染UU8的大鼠3～5周后输精管出现形态学变化，11只大鼠出现严重的双侧睾丸生精损伤，部分大鼠生精小管出现大量多核巨噬细胞，生精细胞严重脱落。电镜观察发现UU吸附或者侵入生精细胞内，造成生精细胞胞质空泡化或崩解。UU感染的男性同样会出现生精细胞的凋亡，Shang［22］用TUNEL法研究了35例UU感染性男性不育患者的精液标本，发现UU感染男性生精细胞凋亡率高于对照组。
