14．1 克氏综合征
克氏综合征（Klinefelter syndrome）又称先天性曲细精管变性或原发性小睾丸症。由Klinefelter于1942年首次报告，故称Klinefelter综合征，简称克氏综合征。这是原发性性腺功能减退的最常见原因。主要表现为乳房女性化、两侧睾丸小及尿内促性腺激素高。典型的染色体核型为47，XXY，另有少部分呈嵌合型。
14．1．1 致病原因
人类体细胞的染色体为二倍体，含有22对常染色体和两条性染色体。其中性染色体有X染色体和Y染色体两种。生殖细胞在发育成熟过程中，需经历两次减数分裂。
正常男子染色体为46，XY；女性为46，XX。
形成47，XXY核型最常见的原因是卵子或精子在第一次或第二次减数分裂时性染色体不分离。即一个23，XX卵子和一个23，Y精子，或者一个23，X卵子与一个23，XY精子受精之后而产生了47，XXY个体。
有学者对XXY个体之X染色体来源进行分析，认为女方高龄妊娠可能是减数分裂时性染色体不分离的一个重要原因，而与男方的年龄无关。
14．1．2 临床表现
克氏综合征在男性中的发病率约为0．1%，没有种族和地域的差别。
患儿幼年时发育可能无明显异常。但也可能出现头周径偏小而身材偏高，智商较低并存在阅读与拼写困难。青春期年龄以后则症状突显。一般有青春期启动延迟、睾丸偏小、阴茎短小，如同尚未发育的儿童，胡须、阴毛和腋毛稀少（表14．1）。约90%的患者有男子乳腺增生，可似青春期少女般的乳房发育，而肌肉发育较差。并可出现类无睾体型（臂距大于身高）。
表14．1 85例克氏综合征的异常体征
注：参见第十四章参考文献［1］。(https://www.daowen.com)
患者的性格一般不同于正常人，在学校和社会上不易与人相处。
14．1．3 诊断
若青春期后就诊，可根据临床表现：男性第二性征发育不全以及男子乳腺发育等可做出初步诊断。
血清检验睾酮水平低下、血清黄体生成激素与促性腺激素水平增高、雌二醇也可增高，以及染色体核型分析为47，XXY。依此可确诊。
14．1．4 克氏综合征与精液质量
克氏综合征属于高促性腺激素性性腺功能减退，原发病变在性腺。其双侧睾丸小而坚实，每个睾丸长径一般不超过3cm，容积平均＜2ml。由于先天性睾丸曲细精管基膜变厚，进行性透明变性，甚至纤维化。Leydig细胞呈结节状增生，所以不仅睾丸活检精细胞数目较少，甚至无精子发生，并且睾酮水平明显降低。
笔者自2004年6月起，共诊治了8例克氏综合征患者，年龄23～34岁。其中仅一例为少弱精子症（精子密度1．6×106／ml，精子活率16．2%，A级精子为0，B级精子为7．3%），另7例均为无精子症。而有极少量精子的一例为46，XY／47，XXY嵌合型。属于克氏综合征的变异型，由于有一个正常的46，XY细胞系的修饰作用，所以异常程度较轻。
14．1．5 治疗
由于克氏综合征患者生精能力障碍，故难以生育。但若经正规治疗，尚可结婚，属于“经医学劝导和处理的疾病”范畴。
在青春期年龄后长期予以雄激素替代治疗。因本病患者几乎都有睾酮缺乏，可服用十一酸睾酮胶丸（40mg／粒）。常用剂量为80～160mg／d，分次服用。十一酸睾酮胶丸口服后被吸收并释放进入体循环淋巴液，可向靶器官发挥睾酮活性。由于十一酸睾酮是通过淋巴系统吸收，经胸导管进入体循环，而并非首先经门静脉进入肝脏，故不像其他口服睾酮制剂（如甲基睾酮）那样对肝脏产生严重毒性。因此可以作为长期替代治疗剂使用。十一酸睾酮胶丸（商品名：安特尔）应在用餐时服下，且必须将整个胶丸吞服，不可咬嚼，因其内容物为黄色油状液体。
此外，十一酸或庚酸睾酮注射液100～150mg，每2周肌注一次，也可作为长效替代疗法使用。乳腺成形术适用于男性乳腺增生明显者，或有恶变可能者。切除乳晕下丰腴的乳腺组织对恢复男性身材、消除患者自卑心理及压力等也大有益处。
