14．4 精索静脉曲张
精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索静脉的瓣膜病变而血液返流淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张。
精索静脉曲张发病率在成年男性为10%左右，而发生在左侧者的高达90%。
14．4．1 致病原因
精索静脉曲张可分为原发性与继发性两种。后者又称为症状性精索静脉曲张，多见于肾肿瘤或腹膜后肿瘤压迫所致。巨大肾积水或异位血管等也引起精索静脉曲张。
由睾丸、附睾静脉汇集而成的蔓状静脉丛可经3条径路回流至体循环：①于腹股沟管内汇成精索内静脉后在腹膜后上行。左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉；右侧绝大部分呈锐角在右肾静脉下方约5cm处进入下腔静脉，直接进入右肾静脉者不到10%。②经输精管静脉进入髂内静脉。③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。
精索静脉内瓣膜机化、功能不全以及长期腹压增加可导致血液运行障碍、淤滞与返流。
左侧精索静脉曲张发病率高的原因：①左精索内静脉行程长，且呈直角进入肾静脉，静脉压力高。②位于乙状结肠后面，易受其压迫。③右髂总动脉使左髂总静脉受压，并使左输精管静脉回流受阻，形成所谓远端钳夹现象。④左肾静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，易受压而影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。⑤左侧内静脉的瓣膜缺损或关闭不全较右侧更多。
14．4．2 临床表现
患者站立时阴囊渐胀大，有坠胀不适及沉重感，可向下腹部、腹股沟部或腰部放射。在行走劳累时加重，休息平卧后减轻。在轻度者可能并无症状，而中度者可能伴有头晕、失眠等神经衰弱症状。
体检时让患者站立，可见阴囊患侧有不同程度下垂，甚至可见有扩张扭曲，呈浅蓝色突起的蔓状血管丛，触诊时能感到如蚯蚓团状物，平卧时减轻或消失；若不减轻或消失应考虑为症状性精索静脉曲张。
14．4．3 诊断
（1）诊断：典型的精索静脉曲张诊断较易，而非典型者则采用Valsalva方法检查：让患者直立，并尽力屏气以增加腹压，检查者仔细触摸阴囊之睾丸上方。根据检查可分为以下三级。
Ⅰ级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。
Ⅱ级：触诊时极易感到扩张的静脉，但外观正常。
Ⅲ级：能看到扩张静脉在阴囊皮肤突显，触诊如蚓团。
在扪诊时还应仔细触摸睾丸，以了解其大小与质地。
（2）实时B型超声波检查：超声显像探测阴囊，可发现曲张的静脉丛呈束状的无回声区和匐行的管状结构。用Valsalva方法检查动作时可见血液反流现象。另可测出血管管径，一般可超过3mm。
（3）静脉造影：在局麻下经患侧股静脉插管至精索内静脉，注入造影剂观察有无交通支及逆流情况。
（4）其他检查方法：如红外线测温检查、放射性核素阴囊血池扫描与多普勒超声听诊器等。
14．4．4 精索静脉曲张与精液质量
精索静脉曲张会严重影响精液质量。早在1880年，Barfield已注意到该病可引起男性不育。1952年，Tulloch报告了精索静脉曲张能影响精子发生，使精子数减少、活力降低及不成熟精子增多。以后有大量文献阐述了两者的关联。
张卫星等［4］对69例精索静脉曲张（VC）患者就精液质量、生殖激素、精浆生化指标及精浆生化总量等进行检测，并以36例正常男性进行对照。结果显示：VC患者精子密度、精子存活率和活动力，以及血和精浆生化指标，均明显低于正常对照组，但各种性激素和精浆白细胞高于正常对照组（表14．3～表14．6）。
表14．3 VC组、正常对照组精子密度、a级、b级精子及精子活动力、存活率检测结果
表14．4 VC组、正常对照组生殖激素检查结果(https://www.daowen.com)
表14．5 VC组、正常对照组精浆生化指标检测结果
表14．6 VC组、正常对照组精浆生化总量检测结果
注：参见第十四章参考文献［4］。
精索静脉曲张经正规高位结扎手术后，均能使患者的精液质量有所改善。徐志强对35例VC患者在术前与术后3个月、6个月、9个月、12个月的精液质量进行比较，均有非常显著的差异（P＜0．01，见表14．7）。
表14．7 35例患者术前、术后不同时期精液检查结果（
±s）
注：与术后各时期比，△P＜0．01，＊参见第十四章参考文献［5］。
对产生精液质量改变的机制归纳起来有以下几个方面：
1）精索静脉内压力增高：由于曲张的精索内静脉及蔓状静脉丛血液淤滞，静脉压力增高，妨碍了睾丸的新陈代谢并有碍精子生成。
2）CO2及毒性物质的蓄积与影响：因为精索静脉曲张时静脉血液回流受阻，也阻滞了睾丸内的血液循环。血液中的CO2及其他毒性物质，如5－羟色胺、儿茶酚胺及皮质醇等蓄积与反流，这样就对睾丸的生精上皮产生毒性作用。
3）睾丸周围温度增高：精索静脉曲张致血液回流受阻，局部温度升高。Zorqnuioff 等测得精索静脉曲张者局部温度较正常高1～1．3℃。因精子的发生与成长需要特定的温度环境，高温抑制精子的产生，这样就势必造成精子数目减少、活动力下降。
4）睾丸内分泌功能不全：精索静脉曲张不仅损害睾丸生精细胞，也同样损害间质细胞，从而抑制睾丸内分泌功能。睾丸的分泌功能抑制又进一步影响了精子的生成。
5）精细胞凋亡增加：精索静脉曲张所致的热效应、雄激素减少及毒性代谢物积聚等综合因素会造成精细胞凋亡增加。Baccetti在精索静脉曲张患者射出的精液中发现有多达10%的凋亡细胞，而正常组仅为0．1%。
14．4．5 治疗
早在1982年Haselberger认为：精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术治疗指征。有人甚至主张在青少年时如发现有精索静脉曲张，即应早行手术，以免影响以后的生育能力；即使已有生育，但若精索静脉曲张严重，有明显的阴囊下垂、坠胀疼痛，也应手术以缓解或消除不适。
（1）常用手术方式：精索静脉高位结扎术，根据切口入路不同，又可分为以下几种。
1）经腹股沟精索内静脉高位结扎术：作腹股沟斜切口，在内环处仔细游离曲张静脉，切除2～3cm，两断端分别结扎，再将提睾机与精索筋膜作横行缝合。
2）经腹膜后精索内静脉高位结扎术：在髂前上棘前内侧两横指处作腹壁的斜切口，经腹膜后内环上方分离、切断、结扎已汇合成1～2支主干的精索内静脉。术中应保护好精索动脉、睾丸动脉、输精管等。
3）经皮插管栓塞精索内静脉：由Lina等于1987年首创。也可在精索内静脉造影时施行。所用栓塞剂可为无水酒精、5%鱼肝油酸钠、吸收性明胶海绵颗粒以及特殊的纤维圈等。
4）腹腔镜精索静脉结扎术：适用于双侧精索静脉曲张患者，以钛夹钳夹曲张的静脉两端，中间剪断。
（2）精索內静脉转流手术：多有争论，其实际疗效尚难以确定。
精索静脉高位结扎术后对患者精液的改善率可达70%，有的术后效果十分明显。如笔者3年前诊治的一位患者婚后同居4年，未采取避孕措施而一直未育，经检查为双侧精索静脉曲张。术前精子密度仅为3．84×106／ml。精子活率为21．5%，a级精子仅4．25%，b级精子13．3%。行双侧精索静脉高位结扎，手术顺利。出院2个月后复查精子密度为36．92×106／ml。精子活率达39．31%。a级精子23．5%，b级精子39．31%，半年后其妻已怀孕。
