扁桃体肥大、增殖体肥大病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：5
民族：汉婚姻：未婚职业：无
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－18
记录时间：2006－6－18
病史陈述者：患儿家长（可靠）
病史
主诉：夜眠打鼾，张口呼吸半月余。
现病史：患者半月前始无明显诱因出现夜眠打鼾，张口呼吸，予消炎药（具体不详）治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“扁桃体肥大，增殖体肥大”收入院。发病以来患儿精神状态良好，无发热，无反复咽痛，无鼻塞黄涕，无耳闷及耳鸣，无听力下降，无吞咽困难，饮食睡眠正常，二便正常。
既往史：健康，无结核、肝炎等传染病史，无心脏病、糖尿病史，无外伤及手术病史，无药物过敏史，无输血史，按时预防接种。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、发绀、下肢水肿史。
消化系统：无食欲缺乏、反酸、吞咽困难，腹痛及黑便史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
内分泌及代谢：无发育畸形、营养障碍、视野障碍及皮肤色素沉着史。
运动骨骼系统：四肢关节无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、眩晕、失眠、抽搐及瘫痪史。
个人史：头胎足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常。
家族史：家庭主要成员均体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史，否认高血压、糖尿病史，否认结缔组织病及血液病史。
体 格 检 查
体温36．5℃，脉搏P102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg。
一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，神清语明，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴未触及肿大。
头颅及其器官：头颅无畸形，毛发光泽。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。
口：口唇无发绀，牙龈无肿胀，伸舌居中。
耳鼻咽喉见专科检查
颈部：软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，无静脉曲张。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：清音，肺下界及移动度正常。
听诊：无干湿啰音和胸膜摩擦音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，无震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
左为乳线外1cm。
右为沿右胸骨旁线与右胸骨线之间
听诊：心率102次／分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
大动脉及血管
桡动脉：频率102次／分，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹 部
视诊：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听：肠鸣音4次／分，振水音（－）。
生殖器及肛门：未见异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节无畸形，活动正常。
神经反射：角膜反射、腹壁反射肱二、肱三头肌反射存在，膝反射正常。
病理反射：巴宾斯基征（－），脑膜刺激征（－）。
专科检查
耳部：双耳郭无畸形，耳屏无压痛，耳道无异常分泌物，鼓膜标志清，乳突区无压痛。
鼻部：外鼻无畸形，鼻中隔居中，鼻黏膜红润，双中下鼻甲形态大小正常，鼻道无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
咽喉部：咽黏膜无充血，扁桃体左侧Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无脓栓，间接喉镜检查患儿不合作，未查。
辅 助 检 查
鼻咽侧位片：增殖体肥大。纯音测听：听力正常。
病 历 小 结
×××，男，5岁，以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院，入院时查一般状况可，心肺肝脾无异常，专科检查见咽黏膜无充血，左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无脓栓，鼻咽侧位片示增殖体肥大。
初步诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
医师：×××／进修医师：×××
确定诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
确诊日期：2006－6－18
确诊医师：主任医师×××
另页
2006－6－18 9：30
首次病程记录
姓名：×××性别：男年龄：5岁
主诉：以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院。
现病史：患者半月前无明显诱因出现夜眠打鼾，张口呼吸，予消炎药（具体不详）治疗，未见明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“扁桃体肥大、增殖体肥大”收入院。发病以来精神状态良好，无发热，无反复咽痛，无鼻塞黄涕，无耳闷，无耳聋耳鸣，无呼吸困难，无吞咽困难，饮食睡眠正常，二便正常。
既往史：否认药物过敏史，否认肝炎结核史，否认外伤及手术史，按时接种疫苗。
查体：体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg。神清语明，自主体位，查体合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢活动自如，双侧生理反射对称，病理反射未引出。专科查体：双侧扁桃体肥大，左Ⅲ度大，右Ⅱ度大，无充血、无脓栓；鼻黏膜无充血肥大；鼓膜无充血、无穿孔。
辅助检查：鼻咽侧位片见鼻咽部丘状软组织隆起，鼻咽部气道受压狭窄。
初步诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
诊断依据：（1）夜眠打鼾，张口呼吸。
（2）左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度，无充血脓栓。
（3）鼻咽侧位片：增殖体肥大。
鉴别诊断：慢性扁桃体炎：反复咽痛发热；双扁桃体充血，肿大，脓栓。
诊疗计划：完善辅助检查，择期手术。
医师：×××／实习医师：×××
2006－6－18 10：30
×××副主任医师查房记录
患者主要症状：夜眠打鼾，张口呼吸，无咽痛发热；查体：双扁桃体肥大，无充血、无脓栓，鼻咽侧位片：增殖体肥大。×××副主任医师指示目前诊断：扁桃体、增殖体肥大。影响睡眠，应行手术治疗。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－6－19 9：00
×××主任医师查房记录
×××主任医师看患儿，总结病例特点：1．症状是睡眠打鼾，张口呼吸，保守治疗无效；2．双扁桃体肥大，无充血脓栓；3．X线提示：增殖体肥大。目前诊断：扁桃体肥大、增殖体肥大。提问：儿童咽鼓管形态与成人的区别，并讲述儿童咽鼓管短、平、直，当鼻咽部增殖体肥大时，容易使咽鼓管阻塞，引起患儿分泌性中耳炎。治疗：应手术治疗，避免并发分泌性中耳炎、鼻窦炎及影响患儿发育。
主任医师：×××／医师：×××
2006－6－19 15：00
心电图：正常；胸部正位片：正常。凝血四项：凝血酶原时间：14．1秒↑，活化部分凝血活酶时间：50．1秒。余化验未见明显异常。
医师：×××
2006－6－19 15：30
术前小结
姓名：×××性别：男年龄：5岁
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
诊断依据：（1）夜眠打鼾，张口呼吸。
（2）左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无充血、无脓栓。
（3）鼻咽侧位片：增殖体肥大。
手术指征：（1）诊断准确，夜眠张口呼吸易导致小儿发育异常，影响学习记忆。
（2）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：双扁桃体摘除术，增殖体刮除术。
拟施麻醉：全麻
注意事项：彻底止血，避免副损伤。
医师：×××
2006－6－20 8：00
麻醉师术前查房记录
姓名：×××性别：男年龄：5岁
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
简要病史及诊断依据：睡眠打鼾，张口呼吸。
目前情况：一般状态尚可，否认肝炎、结核病史。
拟施麻醉：全麻
麻醉医师：×××
2006－6－20 11：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－20 10：20－11：00
麻醉方式：全麻
手术方式：扁桃体切除，增殖体刮除术
手术简要经过：患者平卧位，经口插管全麻生效后，常规消毒，铺巾，上Davis开口器，按剥离法用电刀将扁桃体切除，充分止血，再用刮匙刮除增殖体，充分止血，术中见双扁桃体Ⅲ度大，增殖体肥大。手术结束，撤除开口器。
术中诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
术后处理措施：预防感染。
术后注意观察事项：注意观察渗血。
副主任医师：×××
2006－6－21 8：30
×××副主任医师查房记录
患儿为术后第一日，今日×××副主任医师查房，患儿咽痛，无发热。查：咽部创面已生长白膜，无渗血，患儿无睡眠打鼾及张口呼吸，×××副主任医师指示患儿今日可出院，院外预防感染治疗，避免进粗硬食物，待创面逐渐愈合后恢复正常饮食。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－6－21 9：00
患者为术后第一天，一般状态佳，体温、脉搏正常，呼吸平稳，睡眠时打鼾症状缓解，查：术区无渗血，表面覆有假膜，病情稳定，可以出院，出院后继续抗感染治疗，半月内软食。
医师：×××
医师：×××
2006－6－20 8：00
出 院 记 录
姓名：××× 性别：男 年龄：5岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－18
出院日期：2006－6－21
入院时情况：以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院。查体：一般状态可，体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg，心、肺、腹未及异常。专科查体：咽无充血，左扁桃体Ⅲ度大，右扁桃体Ⅱ度大，无脓栓；鼻咽侧位片：增殖体肥大。
入院诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
诊治经过：完善必要检查与准备后，在无手术禁忌情况下，于2006年6月20日在全麻下行扁桃体切除，增殖体刮除，手术顺利，术后预防感染。
出院时情况：无夜眠打鼾及张口呼吸，双扁桃体窝生长白色假膜，创面无渗血。
出院诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
出院医嘱：（1）继续预防感染1周。
（2）软食2周。
（3）有变化随时来诊。
主治医师：×××
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手 术 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：5岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－20
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
术后诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
手术名称：扁桃体切除，增殖体刮除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉记录单。
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：10：20手术终止时间：11：00
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧，经口插管全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾，上Davis开口器，按剥离法用电刀将扁桃体切除，充分止血，再用刮匙切除增殖体，充分止血，术中见双扁桃体Ⅲ度大，增殖体肥大。手术结束，撤除开口器。
医师：××