喉癌病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：51
民族：汉婚姻：已婚职业：农民
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－7－6 9：40
记录时间：2006－7－6 14：00
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
现病史：患者1年前始无明显诱因出现咽部异物感，进食后异物存留感，未注意。2个月前出现声音嘶哑，自服抗生素（具体情况不详）、禁声休息后无好转，并逐渐加重。10天前就诊于我院门诊，取咽喉部新生物病理检查诊断为“喉中分化鳞状细胞癌”，今为进一步系统治疗入院。发病以来，患者间断性咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难和吞咽困难，无进食呛咳，无发热，无进行性消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病和冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰和咯血史，无低热和盗汗史。
循环系统：无心悸、气短和心前区疼痛史，无高血压及双下肢水肿史。
消化系统：无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、黑粪及黄疸史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下瘀血、无牙龈出血史、无鼻出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急和尿痛史，无血尿史，无尿量异常及夜尿增多。
内分泌及代谢：第二性征无异常改变，无营养障碍，无多饮多食史，皮肤无色素沉着，毛发分布无异常。
神经系统：无头昏、头痛及眩晕，无失眠，无痉挛与瘫痪史。
运动骨骼系统：无关节红、肿、热、痛及活动障碍史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄婚育，爱人及儿女均健康。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病、高血压病史，无血液病、结缔组织病和免疫缺陷等有遗传倾向的疾病。
体格检查
体温36．8℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，步入病室，神清语利，自主体位，声音嘶哑，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤、黏膜无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，无肿块及压痛。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，伸舌居中。
耳鼻咽喉及颈部见专科检查
胸部：胸廓对称，无局部隆起及凹陷。
肺脏：
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界及移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖冲动点位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（厘米） 肋间 左（厘米）
2．5 Ⅱ 2．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 5．5
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距前正中线约8cm。
听诊：心率80次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
大动脉及血管：
桡动脉：频率80次／分，律齐，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重音。
腹部：
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分。
肛门及外生殖器：未查及异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节活动正常。
神经反射：腹壁反射、角膜反射存在，肱二、三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射正常。克氏征（－），布氏征（－），巴宾斯基征（－），霍夫曼征（－）。
专科检查
耳部：双耳郭无畸形，无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，无异常分泌物，双鼓膜标志清。双耳听力未测。
鼻部：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肿大，黏膜红润，鼻道畅，无异常分泌物。各鼻窦区无压痛。
咽喉部：鼻咽部黏膜光滑，咽隐窝及鼻咽顶部未见新生物。口咽部黏膜光滑无充血，无淋巴滤泡增生。双侧扁桃体无肥大，软腭活动正常，间接喉镜检查见会厌形态正常，抬举活动良好，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带形态正常运动良好。会厌谷、声门下未见异常。
颈部：颈对称，颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，喉体居中，无畸形、无触痛，活动良好，气管居中，甲状腺无肿大。颈部未触及肿大淋巴结。
辅助检查
喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
病历小结
×××，男，51岁，以“咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月”为主诉入院。患者1年前出现咽部异物感，进食后异物存留感。2个月前出现声音嘶哑，逐渐加重。查体：一般状态良好，间接喉镜见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带未见异常。颈部未触及异常肿大淋巴结。喉部无畸形。辅助检查：喉部CT示右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。纤维鼻咽喉镜检查鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
初步诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
副主任医师：×××／进修医师：×××
确定诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
确诊日期：2006－7－7
确诊医师：×××
2006－7－6 10：00
首次病程记录
姓名：××× 性别：男 年龄：61岁
主诉：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
现病史：患者1年前始无明显诱因出现咽部异物感，进食后异物存留感，未注意。2个月前出现声音嘶哑，自服抗生素（具体情况注关）无好转，并逐渐加重。10天前就诊于我院，取咽喉部病理检查诊断为“喉中分化鳞状细胞癌”，今为手术治疗入院。发病以来，患者咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难和吞咽困难，无进食呛咳，无发热、无消瘦。饮食、睡眠可，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史。
查体：体温36．8℃，脉搏82次／分，血压130／70mmHg，呼吸17次／分。一般状态佳，发育正常，营养中等，步态平稳，神清语利，声音嘶哑，呼吸平稳，步入病房。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，对称，气管及喉部居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾未触及，脊柱、四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双耳郭无畸形，双鼓膜标志清，无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，无异常分泌物。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肿大，黏膜红润，鼻道畅，无异常分泌物。各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜光滑无充血，双侧扁桃体无肥大，间接喉镜检查见会厌形态正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带未见异常。
辅助检查：喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物位于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
初步诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊断依据：
（1）咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
（2）间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清。
（3）喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
（4）纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物未于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
（5）喉肿物病理：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
鉴别诊断：
（1）喉结核：主要症状为喉部疼痛，常妨碍进食。喉镜检查见黏膜苍白水肿，有浅溃疡。病变多发于喉的后部。胸部X线检查多有肺结核。
（2）喉乳头状瘤：病程较长，病变限于黏膜表层，无声带运动障碍。
诊疗计划：完善检查，明确诊断，除外手术禁忌证，择期手术。
副主任医师×××
2006－7－7 9：00
患者病情无明显变化，入院诊断：“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”明确，入院后常规心电图、胸片、血液化验检查回报均正常，择日手术治疗。
医师：×××
2006－7－7 8：00
×××主任医师查房记录
今日×××主任医师查房。听取病情汇报并详细询问病史、查体后指出，“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”诊断明确，嘱完善术前检查，择期行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。×××主任提问垂直半喉切除术的适应证是什么，并介绍该方式适用于“一侧声带癌已累及声带大部分或全长，向前区、前联合及向后侵及声带突，或向上侵及喉室、室带或向下累及声门下区，声带运动正常或受限者。”本例患者以右室带肿物为主，累及右声带是其特点，整体适合行右垂直半喉切除术。
主任医师：×××／医师：×××
2006－7－8 8：30
×××副主任医师查房记录
患者病情无明显变化，入院诊断“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”明确，拟明日行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。今日行术前准备。×××副主任医师指示，因手术难度和风险较大，术后有出血、感染、复发、咽瘘并发症等发生的可能，因此向患者家属交代可能出现的情况，并签字。为预防感染，今日应用头孢替唑注射液3．0静滴，术后给予2．0日二次静点。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－8 14：00
术前小结
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁
术前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊断依据：
（1）咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
（2）间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，颈部未触及肿大淋巴结。
（3）喉CT：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
（4）纤维鼻咽喉镜：会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
（5）病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
手术指征：
（1）目前诊断为喉鳞状细胞癌（右室带）声门上型T3N0M0。
（2）各项非手术治疗无效，手术治疗为首选治疗方法。
（3）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
拟施麻醉：全身麻醉。
注意事项：肿物切除彻底，尽量保留喉功能。避免损伤神经、大血管。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－9 8：40
麻醉师查房记录
××× 男 51岁
目前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
简要病史及诊断依据：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。间接喉镜及纤维鼻咽喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定。喉CT可见右喉软组织肿物，喉肿物病理回报右侧室带中分化鳞状细胞癌。
目前情况：体温36．5℃，脉搏85次／分，血压140／90mmHg，呼吸17次／分，麻醉耐受力一般。
麻醉禁忌证：无。
麻醉适应证：拟行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
麻醉师：×××
2006－7－9 13：30
术后病程记录
手术时间：2006－7－9 9：40－13：00
麻醉方式：全身麻醉
手术方式：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
手术简要经过：患者仰卧位肩下垫枕，头尽量后仰先在局麻下行气管切开术，经气管造口送入麻醉插管，全麻生效后，颈前常规消毒、铺巾，取颈前大“U”形切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌。颈阔肌下翻转皮瓣，分离右胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，见颈内静脉上、中区多枚肿大淋巴结，如成人拇指大小。清除中、上区淋巴结及其组织，上达二腹肌，下达肩胛舌骨肌，外达斜方肌内缘，内达中线，深达颈深筋膜中层，无菌生理盐水冲洗术腔，然后切开颈白线，切断结扎甲状腺峡部，游离切除舌骨，游离暴露右侧甲状软骨板、环状软骨，保留软骨膜，偏左侧裂开喉，进入喉腔，见肿物侵及右室带、喉室、声带，向后达披裂，前到中线，为黏膜下肿物。保留安全缘前提下，完成右垂直半喉切除，上切除会厌部分组织，下到环状软骨水平，彻底止血，无菌生理盐水冲洗术腔，经鼻留置鼻饲管，修整咽黏膜，固定左侧声带、室带，完成咽成形，缝合肌层，留置引流管，缝合皮下、皮肤，敷料包扎，更换气管套管，手术顺利结束，术中出血约100ml。
术后诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N1M0
术后处理措施：全麻术后护理，气管切开术后护理，预防感染，注意加压包扎。
术后注意观察事项：观察引流管引流情况，保持气管套管通畅。
副主任医师：×××
2007－7－10 8：00
×××副主任医师查房记录
患者为气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术后第1日，×××副主任医师查看患者，认为患者术后精神状态良好，生命体征平稳，气管套管通畅，套管内无血性痰，颈部略肿胀，包扎敷料少许血染。意见：①每日术区换药，注意观察术区皮瓣愈合情况以及引流管引流情况；②加强预防感染治疗，同意头孢替唑注射液2．0g，每日2次静滴，甲硝唑注射液250ml，每日1次静滴；③加强吸痰护理，防止痰液潴留而继发肺部感染；④加强鼻饲营养。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－10 8：30
患者术后第一日，术区略有胀痛不适，气管内痰液量不多，晨测体温37℃，脉搏70／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg，一般情况良好，颈部略肿胀，包扎敷料无新鲜血染，打开敷料见术区颈部皮瓣略水肿，切口对和好，负压引流引出淡红血性液体约30ml，气管套管通畅，套管内痰多为黏性痰，术区消毒后，以无菌敷料适当加压包扎，继续头孢替唑及甲硝唑注射液静滴预防感染治疗，今日起鼻饲饮食。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－11 8：00
术后第二日，×××主任查看患者，听取病情汇报并查体。患者诉术区略有肿胀不适，痰量较多，无发热。查体：一般状态良好，术区敷料无新鲜血染，负压引流引出淡血性液体10ml。气管套管通畅。×××主任医师指示今日拔除引流管，术后适当加压包扎，加强吸痰护理，适当下床活动，鼓励咳痰，继续抗感染治疗。×××主任医师还指出喉癌病人术后咽瘘发生的主要原因，如手术缝合不满意、切口下有瘀血感染，病人术后营养不好，术后有发热咳嗽以及负压引流不通畅等。术后特别要注意观察病人的体温变化、引流管引流出液体的性质及量，病人口腔内分泌物的多少、是否有异味、切口是否有红肿、愈合程度如何等。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－11 8：50
术后第二日，术区略有肿胀不适，痰量不多，无发热。鼻饲饮食，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。查体：一般状态良好，体温38．2℃，脉搏70／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg，术区无感染征象。今日拔除引流管，加强吸痰护理，适当下床活动，鼓励咳痰，继续抗感染治疗。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－12 8：20
术后第三日，患者诉术区稍有不适，无发热，无疼痛，痰量减少。查T：36．5℃，P：78次／分，一般状态好，生命体征平稳。术区敷料固定完好，打开敷料见切口对合好，无红肿、渗出，消毒后无菌敷料加压包扎，加强吸痰护理。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－13 8：20
术后第四日，患者诉术区稍有不适，无发热，无疼痛，痰量减少。查T：36．5℃，P：78次／分，一般状态好，生命体征平稳。术区敷料固定完好，打开敷料见颈部肿胀基本消退，切口对合好，无红肿、渗出，消毒后无菌敷料加压包扎，继续目前治疗，观察病情变化。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－14 8：30
术后第五日，患者鼻饲饮食顺利，术区皮瓣略水肿，无感染。今日术后病理回报：喉菜花型中、低分化鳞状细胞癌，癌组织侵及黏膜下层，送检颈静脉2区淋巴结未见癌组织转移，根据病理诊断，修订诊断为喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0。继续抗感染治疗，观察病情变化。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－16 8：40
今日术后第七日，患者夜间咳嗽，睡眠欠佳，鼻饲顺利，体温、脉搏平稳，一般状态良好，颈部无肿胀，术区皮瓣略水肿，拆除切口缝线，切口愈合佳。术区消毒，无菌敷料包扎，今日停用甲硝唑，余治疗同前。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－18 8：00
×××主任医师查房记录
术后第九日，×××主任医师查看患者，听取病情汇报并查体。患者夜间咳嗽缓解，睡眠欠佳，鼻饲顺利。查体：一般状态良好，颈部皮瓣无水肿，切口愈合佳。堵管发音满意，但呼吸不畅，间接喉镜见术腔愈合良好，黏膜略水肿，经口进食偶有呛咳。患者及家属要求近日出院，×××主任医师认为患者病情稳定，可以带胃管出院，嘱练习经口进食，适时拔除胃管，随诊观察。×××主任医师提问声门型喉癌病人颈淋巴引流的特点是什么，并介绍：水平半喉切除术的适应证主要为①会厌癌局限于会厌喉面或其边缘，而未侵及会厌根部，与声带的前连合区有安全界限；②会厌癌侵及舌面，范围较局限，舌根部无瘤肿；③会厌癌侵及杓会厌皱襞，杓状软骨未侵蚀、无水肿等。声门上型喉癌颈淋巴引流的特点为淋巴组织丰富，主要引流至颈内静脉周围的颈深上淋巴结，容易早期向双侧淋巴结转移。
主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－19 8：00
术后第十日，堵管发音声音低沉，呼吸尚可，堵管后可经口咳痰，进食偶有呛咳。患者要求出院，经请示上级医师，同意带胃管出院，嘱练习经口进食，适时拔除胃管，随诊观察。
副主任医师：×××／进修医师：×××
另页
出院记录
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 科别：耳 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－7－6
出院日期：2006－7－19
入院时情况：患者以“咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月”为主诉入院。发病以来，患者咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难、吞咽困难，无进食呛咳，无发热，无消瘦。饮食、睡眠可，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。查体：一般状态良好，间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清；喉CT见右侧披裂及室带区软组织肿物；纤维鼻咽喉镜：会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物位于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常；喉肿物病理：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
入院诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊治经过：患者入院完善检查，于2006－7－9行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。手术顺利，术后预防感染治疗，7天拆线，切口愈合佳，术后10天练习经口进食。
出院时情况：术后第10天，颈部切口愈合佳，鼻饲管尚未拔出，进食偶有呛咳，堵管发音声音低沉，可经口咳痰，呼吸尚可。
出院诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
出院医嘱：
（1）练习经口进食，适时拔除鼻饲管。
（2）练习经口咳痰。
（3）保持气管套管通畅。
（4）随诊。
主治医师：×××／医师：×××
手术记录
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 科别：耳鼻咽喉科 床位号：住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－7－9
术前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
术后诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N1M0
手术名称：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉单
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：40 手术终止时间：13：00
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧位，先在局麻下行气管切开术，经气管造口送入麻醉插管，全麻生效后，常规消毒铺巾，取颈前大“U”形切口，切开皮肤、皮下。颈阔肌下翻转皮瓣，分离右胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，见颈内静脉上、中区多枚肿大淋巴结，如成人拇指大小。清除中、上区淋巴结及其组织，上达二腹肌，下达肩胛舌骨肌，外达斜方肌内缘，内达中线，深达颈深筋膜，无菌生理盐水冲洗术腔，然后切开颈白线，切断结扎甲状腺峡部，游离切除舌骨，游离暴露右侧甲状软骨板、环状软骨，保留软骨膜，偏左侧裂开喉，进入喉腔，见肿物侵及右室带、喉室、声带，向后达披裂，前到中线，为黏膜下肿物。保留安全缘前提下，完成右垂直半喉切除，上切除会厌部分组织，下到环状软骨水平，止血，无菌生理盐水冲洗术腔，经鼻留置鼻饲管，修整咽黏膜，固定左侧声带、室带，完成咽成形，缝合肌层，留置引流管，缝合皮下、皮肤，敷料包扎，更换气管套管，手术顺利结束，术中出血约100ml。
医师：×××