声带息肉病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：48岁
民族：汉婚姻：已婚职业：工人
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－16 10：00
记录时间：2006－6－16 11：00
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：声音嘶哑1年。
现病史：该患1年前始无明显诱因出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，未予注意，曾口服消炎药及多种含片（具体药名及剂量不详），未见明显好转，于我院门诊就诊，检查后诊断为“声带息肉”，为求治疗而入院。病来时有咳嗽，无咳痰带血，无呼吸困难及吞咽困难，无咽喉部疼痛，未见明显消瘦，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病和糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、低热及盗汗史。
循环系统：无心悸、气短，心前区疼痛史。
消化系统：无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、黑便及黄疸史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下淤血、无牙龈出血史，无鼻出血。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
内分泌及代谢：生长发育正常，第二特征无异常改变，无营养障碍，无多饮多食史。
神经系统：无精神障碍史，无肢体瘫痪史。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛及活动障碍史。
个人史：生于本地，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，25岁结婚，育有一女，现爱人和女儿健康。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病和高血压病史，无
血液及结缔组织病或有遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
体温35．8℃，脉搏80次／分，血压120／80mmHg，呼吸18次／分。
一般状况：发育正常，营养中等，呼吸平稳，步入病室，神清语利，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无发绀、黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，发黑密均匀，无肿块及压痛。
眼：双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，伸舌居中。
耳鼻咽喉科检查见专科检查。
颈部：颈对称，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无局部隆起及凹陷。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致、无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，肺下界及移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界为下：
右（cm） 肋间 左（cm）
2．5 Ⅱ 3．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 5．0
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距前正中线约8cm。
听诊：心率80次／分，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
大动脉及血管
桡动脉：频率80次／分，律整，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉，枪击音及杜氏双重音。
腹 部
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分。
肛门及外生殖器：未查及异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节活动正常，无杵状指（趾）。
神经反射：膝反射，跟腱反射、肱二、三头肌反射正常，腹壁反射、角膜反射正常；克氏征、布氏征阴性，巴宾斯基征、霍夫曼征阴性。
专 科 检 查
耳部：双耳郭无畸形，无牵拉痛，双耳屏无压痛，乳突区无压痛，双外耳道清洁，无异常分泌物，鼓膜标志清。纯音测听：听力正常。
鼻部：外鼻无畸形，双鼻腔黏膜光滑，双中鼻甲无肿大，各鼻道内未见异常分泌物。下鼻甲无肿大，鼻中隔居中。
咽部：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，软腭运动正常，鼻咽部及喉咽部检查未见异常。
喉部：间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。
辅 助 检 查
纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
病 历 小 结
×××，男，48岁，以“声音嘶哑1年”为主诉入院，患者1年前用声过度后出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，口服消炎药后未见明显好转（药名不详）。查体：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，间接喉镜不能视清。辅助检查：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
初步诊断：声带息肉（右）
副教授：×××／进修医师：×××
确定诊断：声带息肉（右）
确诊日期：2006－6－17
确诊医师：×××
另页
2006－6－16 10：30
首次病程记录
姓名：×××性别：男年龄：48岁
主诉：以“声音嘶哑1年”为主诉入院。
现病史：1年前用声过度后出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，未予注意，曾口服消炎药及多种含片（具体药名及剂量不详），未见明显好转，于我院门诊就诊，诊断为“声带息肉”，为求治疗而入院。病来时有咳嗽，无咳痰带血，无吞咽困难，无明显消瘦，饮食睡眠可，二便正常。既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压心脏病、糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
查体：体温35．8℃，脉搏80次／分，血压120／80mmHg，呼吸18次／分。一般状态佳，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，步入病房。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未见明显干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未见明显病理性杂音。肝脾未触及，脊柱四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，无分泌物。间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。
辅助检查：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色表面光滑息肉样肿物。
初步诊断：声带息肉（右）
诊断依据：
（1）声音嘶哑1年。
（2）纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
鉴别诊断：喉乳头状瘤：多有声嘶，渐进性加重，有时可有呼吸困难，查体新生物多为灰红色，表面不光滑乳头状，触点易出血，明确诊断依据病理。
诊疗计划：完善检查，择期手术。
医师：×××
2006－6－17 8：00
×××教授查房记录
患者入院第2天，×××教授查看患者，查问病史。患者以“声音嘶哑1年余”为主诉入院。查体见咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，无分泌物。间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑，息肉样肿物。×××教授提问：声带的淋巴引流与声门上淋巴引流的区别，并讲述双侧声带淋巴引流不丰富，声门上淋巴引流首先向双侧颈动脉三角区淋巴结。这对于喉恶性肿瘤患者的手术治疗方案设计十分重要。喉恶性肿瘤多见于老年人，患者有声嘶、咳痰带血，声带及声门上不光滑、菜花样新生物，CT可提示肿物侵及喉软骨及临近组织，病理可明确诊断。本例患者诊断明确，可完善检查，充分准备，择期手术治疗。
教授：×××／进修医师：×××
2006－6－17 15：00
患者入院第2天，声音嘶哑无改善。查体咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物，双声带运动良好。化验单回报，血常规、生化、凝血四项、肝炎十项等各结果在正常范围内，常规心电图、胸正位片未见异常
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－18 8：00
×××副教授查房记录
患者入院第3天，×××副教授查看患者后指示，结合该患病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断明确，可完善术前检查及各项准备工作，择期进行手术治疗。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－18 13：00
患者入院第3日，声音嘶哑如前无改善，查体口咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物，双声带运动良好，术前检查已完善，等待手术。
医师：×××
2006－6－19 8：00
患者入院第4日，各项术前检查均无异常，予以明日全麻下行声带息肉摘除术，术前准备已做。今日始：0．9%氯化钠注射液500ml＋美洛西林注射剂6．0，日一次静滴。
医师：×××
2006－6－19 15：00
术前小结
姓名：×××性别：男年龄：48岁
术前诊断：右声带息肉
诊断依据：（1）声音嘶哑1年余。
（2）纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物。
手术指征：（1）入院诊断明确，非手术治疗无效。
（2）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：支撑喉镜下声带息肉摘除术
拟施麻醉：全麻
注意事项：治疗彻底，减少副损伤。
医师：×××
2006－6－20 8：00
麻醉师术前查房记录
姓名：×××性别：男年龄：48岁
术前诊断：右声带息肉
简要病史及诊断依据：声音嘶哑1年余；纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物。
目前情况：一般状态可，否认外伤、手术史。既往：健康，否认结核和肝炎病史，否认心肌梗死和糖尿病病史。
麻醉禁忌证及并发症： 有关麻醉中出现意外向家属交代并签字。
麻醉医师：×××
2006－6－20 9：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－20 9：00－9：15
麻醉方式：全麻
手术方式：右声带息肉摘除术。
手术简要经过：患者仰卧位，全麻显效后，常规消毒、铺巾，支撑喉镜挑起会厌，暴露声门，见右侧声
带前中1／3有高粱米粒大小肿物，顺利钳取肿物，查双侧声带边缘光滑，病变去除满意，退出支撑喉镜，术毕。
术后诊断：右声带息肉
术后处理措施：（1）监测脉搏血压。
（2）全身抗生素应用预防感染。
（3）雾化吸入。
术后注意观察事项：注意呼吸情况，禁声休息。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－21 8：30
×××教授查房记录
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第1日，咽部轻微疼痛，吞咽时为重，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，今晨进软食，量如常。查体，晨体温36．6℃，脉搏72次／分，呼吸平稳。一般状态良，口咽部黏膜充血，会厌黏膜轻度水肿。右声带充血，未见息肉残留，双声带运动良。继续全身应用抗生素，预防感染；日2次雾化吸入，促进喉部术区肿胀消退；嘱患者2周内禁声。观察病情变化。
教授：×××／医师：×××
2006－6－21 10：00
×××副教授查房记录
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第1日，咽部轻微疼痛，吞咽时为著，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，今晨进软食，量如常。查体：生命体征稳定，右声带充血，未见息肉残留，边缘平整，双声带运动良。继续全身应用抗生素，预防感染；日2次雾化吸入，促进喉部术区肿胀消退；观察病情变化。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－22 8：00
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第2日，咽部轻微疼痛，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，术后进软食，量如常，二便正常。查体：体温、脉搏正常，呼吸平稳，口咽部黏膜充血减轻，会厌黏膜仍轻度水肿，右声带充血，轻度水肿，无息肉残留，双声带运动良，闭合严，维持目前治疗，观察病情变化。
副教授：×××／医师：×××
2006－6－22 9：00
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第2日，咽部轻微疼痛，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，术后进软食，量如常，二便正常。查体：体温、脉搏正常，呼吸平稳，口咽部黏膜充血减轻，会厌黏膜仍轻度水肿，右声带充血，轻度水肿，无息肉残留，双声带运动良，闭合严，维持目前治疗，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－23 8：30
患者为全麻下支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第3日，患者诉喉部术区稍疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无呼吸及吞咽困难，无咽部异物感，饮食睡眠如常。查体：晨体温脉搏正常，一般状态良。口咽黏膜无充血，会厌形态及活动如常，双声带略水肿，边缘平整，闭合严，运动好，今日病理回报：“右声带息肉”。患者要求出院，请示上级医师同意出院。出院后继续抗感染治疗4天，1周内进软食，声带休息1个月。
医师：×××
另页
出 院 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：48 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－16
出院日期：2006－7－23
入院时情况：患者以“声音嘶哑1年”为主诉入院。查体：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑，息肉样肿物。
入院诊断：声带息肉（右）
诊治经过：据病史，查体及辅助检查右声带息肉诊断明确，完善检查，于2006－6－20全麻支撑喉镜下行右声带息肉摘除术，术后对症抗感染，雾化吸入治疗。
出院时情况：患者自诉术区略有疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无呼吸及吞咽困难，无咽部异物感。查：晨测体温脉搏正常，生命体征平稳，口咽黏膜无充血，会厌形态及活动如常，双声带略水肿，完整，边缘平整，闭合严，运动良好。
出院诊断：声带息肉（右）
出院医嘱：（1）继续抗感染治疗4天。
（2）1周内软食，声带休息1个月。
主治医师：×××／医师：×××
另页
手 术 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：48岁 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－20
术前诊断：右声带息肉
术后诊断：右声带息肉
手术名称：支撑喉镜下声带息肉摘除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉记录单
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：00手术终止时间：9：15
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧位，全麻显效后，常规消毒铺巾，支撑喉镜挑起会厌，暴露声门，见右侧声带前中1／3有高粱米粒大小肿物，顺利钳取肿物，查双侧声带边缘光滑，病变去除满意，退出支撑喉镜，术毕（所取肿物送病理检查）。
医师：×××