甲状腺腺瘤囊性变病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：女年龄：35
民族：汉婚姻：已婚职业：无
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－5 15：00
记录时间：2006－6－5 16：10
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：发现左颈部包块1个月。
现病史：患者1个月前发现左侧颈部包块，当时包块为鸡蛋大小，伴有轻微触痛，颈部活动度受限，于我院门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药（具体药不详）后包块逐渐减小为核桃大小，触痛消失。今为进一步手术治疗而入院。患者病来无声音嘶哑，无抽搐，无乏力和盗汗，无明显性格改变，无心悸，饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病及糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难史，无长期低热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、心慌、气短史，无晕厥及心前区疼痛史，无高血压及双下肢水肿史。
消化系统：无食欲缺乏、恶心、呕吐史，无腹胀、腹泻、腹痛史，无反酸、嗳气、黑便及黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及颜面水肿史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下淤血、无牙龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性格及第二性征改变，无营养障碍、多饮多食及视野障碍史，无皮肤黏膜色素沉着及毛发分布异常。
神经系统：无头痛、眩晕、失眠、抽搐、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：生于本地，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒史，无吸毒冶游史，无毒物接触史，适龄婚育，现子女及爱人均体健。月经史：
2006．5．27，足月顺产一子，无痛经史。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无血液及结缔组织病或遗传倾向疾病。
体 格 检 查
体温36．5℃，脉搏81次／分，呼吸18次／分，血压120／80mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，表情自然，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无发绀黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，无肿块及压痛。
眼：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙整齐，牙龈无充血及溃疡，无张口困难。
耳鼻咽喉及颈部见专科检查
胸部：胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺清音，肺下界移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（cm） 肋间 左（cm）
2．5 Ⅱ 3．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 6．0
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距正中线约8cm
听诊：心率81次／分，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
大动脉及血管
桡动脉：频率81次／分，律齐，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无水冲脉，枪击音及杜氏双重杂音，无毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，无振水音，无血管杂音。
肛门及外生殖器：未见异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，各棘突无叩痛，四肢关节活动正常，无杵状指。
神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 检 查
耳部：双耳郭无畸形，无牵拉痛，双耳屏无压痛，双外耳道清洁，无异常分泌物，鼓膜标志清，乳突区无压痛。
鼻部：外鼻无畸形，双鼻腔黏膜无充血肿胀，双鼻腔通畅，无异常分泌物，下鼻甲无肿大，鼻中隔居中，鼻旁窦区无压痛。
咽喉部：口咽部黏膜光滑无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肥大，间接喉镜：双侧声带运动良好，无充血及新生物，声门闭合良好。
颈部：颈部无瘢痕，左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm大小，表面光滑，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
辅 助 检 查
甲状腺彩超：左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。纯音测听：听力正常。
病 历 小 结
×××，女，35岁，以“发现左颈包块1个月”为主诉入院。患者1个月前发现左侧颈部包块，为鸡蛋大小，门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药后包块逐渐减小，为进一步治疗入院。查体：左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。辅助检查：甲状腺彩超见左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
初步诊断：甲状腺腺瘤囊性变
副教授：×××／进修医师：×××
确定诊断：甲状腺腺瘤囊性变
确诊日期：2006－6－6
确诊医师：教授×××
另页
2006－6－5 9：30
首次病程记录
姓名：×××性别：女年龄：35岁
患者以“发现左颈包块1个月”为主诉入院。
现病史：患者1个月前发现左侧颈部包块，为鸡蛋大小，伴有轻微触痛以及颈部活动受限，于我院门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药（具体不详）后包块逐渐减小，触痛消失，今为进一步治疗入院。患者病来无声音嘶哑，无抽搐，无乏力，无盗汗，无明显性格改变，无心悸，无其他不良主诉，病来饮食及睡眠良好，二便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史。
查体：体温36．5℃，脉搏81次／分，呼吸18次／分，血压120／80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房。全身皮肤无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，气管居中。甲状腺详见专科检查。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，脊柱、四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：左颈部锁骨点有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。口咽部检查：咽部黏膜无充血，双扁桃体Ⅰ度肥大，双声带运动良好，无充血及新生物。
辅助检查：甲状腺彩超：左叶增大，内见18．0cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
初步诊断：甲状腺腺瘤囊性变。
诊断依据：
（1）发现左颈部包块1个月。
（2）颈部包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
（3）甲状腺彩超：左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
鉴别诊断：
（1）甲状腺功能亢进
①患者多伴有突眼，性格改变症状；②6T试验提示甲状腺功能亢进；③基础代谢率高；④B超提示诊断。
（2）甲状腺恶性肿瘤
①病史较短；②B超提示诊断；③多为甲状腺无痛性包块，表面不光滑，质硬，与周围边界不清，触痛（－）。
诊疗计划：完善检查，明确诊断，择期手术。
副教授：×××
2006－6－6 9：00
×××教授查房记录
患者入院第2日，×××教授查房，患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院，入院查体左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。甲状腺彩超示左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。×××教授查房指示，患者症状体征提示“甲状腺腺瘤囊性变”，临床还应注意与桥本病鉴别，后者有甲状腺低功症状，病理明确诊断。如手术切除过多，可导致严重甲状腺低功症状，应特别注意。建议待6T试验回报后，可行腺瘤摘除术。完善检查，择期手术。
教授；×××
2006－6－06 15：00
患者各项化验检查回报正常，心电图、胸片回报正常，6T结果未回报，完善检查，拟于近期手术。
医师：×××
2006－6－7 9：00
×××副教授查房记录
患者入院第3日，×××副教授查看患者，患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院，入院查体左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。甲状腺彩超示左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。6T试验正常，已除外甲亢可能性，适于手术。×××副教授查后指示，患者症状、体征提示“甲状腺腺瘤囊性变”，准备手术。
副教授：×××／医师：×××
2006－6－7 10：00
患者病情平稳，体温36．2℃，脉搏80次／分，呼吸17次／分，血压110／70mmHg，无不良主诉，查体同前，拟于明日行甲状腺腺瘤囊性变切除术。向患者及家属交代病情。术中有损伤喉上、喉返神经、甲状旁腺可能性。备术中冰冻，做好术前准备。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－8 9：00
术 前 小 结
姓名：×××性别：女年龄：35岁
术前诊断：甲状腺腺瘤囊性变
诊断依据：（1）发现左颈部包块1个月。
（2）左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
（3）B超提示：甲状腺腺瘤囊性变。
（4）6T试验正常。
手术指征：（1）症状、体征及辅助检查提示甲状腺腺瘤囊性变。
（2）患者症状加重，要求手术治疗。
（3）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：甲状腺腺瘤摘除术
拟施麻醉：局麻
注意事项：（1）术后出血情况；
（2）防止喉上、喉返神经损伤。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－9 10：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－9 9：00－10：20
麻醉方式：局麻。
手术方式：甲状腺腺瘤摘除术。
手术简要经过：患者仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾，取颈前横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌层，吊皮瓣，自颈白线分离颈前肌层，将颈前肌层拉向两侧，分离甲状腺包膜，充分暴露甲状腺腺瘤，切断甲状腺腺瘤周围小血管，将腺瘤与周围组织完整分离，完整切除甲状腺腺瘤，见腺瘤包膜完整，边界清，为囊实性。送术后病理。术腔冲洗，无活动性出血，逐层缝合，术区包扎。
术中诊断：左甲状腺腺瘤囊性变
术后处理措施：抗炎对症，定期换药。
术后注意观察事项：（1）有无活动性出血。
（2）呼吸是否通畅。
医师：×××
2006－6－10 9：00
×××副教授查房记录
患者术后第1天，×××副教授查患者，患者自述夜间睡眠欠佳，创口疼痛明显，于凌晨口服西泰孟1片，疼痛略减轻，无声嘶，无抽搐。查T：37．5℃，P：80次／分，R：17次／分，BP：115／80mmHg，神清，语明，心肺腹部无异常。换药见创面清洁，无出血，挤压术区引流出少量血性渗出液，无脓性渗出物，碘伏、酒精皮消后，无菌纱布包扎。嘱患者勿做用力活动以免出血，继续抗感染治疗。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－10 10：00
患者术后第1天，目前病情平稳，术区疼痛，无其他不良主诉，查体生命体征平稳，术区切口已换药，无血染，清洁，嘱患者避免用力活动，颈部制动，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－11 8：20
患者术后第2天，患者自述创面疼痛较前减轻，饮食睡眠良好，无呼吸困难，无声音嘶哑，无抽搐。查：体温37．5℃，脉搏78次／分，呼吸16次／分，血压120／80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次／分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。今日换药见术区切口对合良好，无充血，无水肿，拔除引流，继续抗感染治疗。
医师：×××
2006－6－12 8：00
患者术后第3天，自述仍有颈部疼痛，尤以吞咽时为重，余无不适感觉，无抽搐，无呼吸困难，无声音改变。查：生命体征平稳，创面整齐，无红肿，创口无渗出。继续抗感染治疗，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－16 9：00
×××教授查房记录
患者术后第7天，×××教授查患者，患者一般状态良好，饮食睡眠良好，二便正常，自述颈部疼痛轻微，颈部活动及吞咽时略感疼痛不适，余无不良感觉。查：体温36．4℃，脉搏72次／分，呼吸76次／分，血压110／80mmHg，创面齐整，无分泌物，无红肿，今日患者拆线，拆线后缝合口无渗出物，局部消毒后，无菌纱布覆盖。×××教授指示：患者临床治疗效果满意，近期可以出院。
教授：×××／进修医师：×××
2006－6－16 10：00
患者今日要求出院，目前患者“甲状腺腺瘤囊性变”已治愈，准予出院。今日病理回报：“甲状腺腺瘤囊性变”。
副教授：×××
另页
出 院 记 录
姓名：××× 性别：女 年龄：35岁 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－5
出院日期：2006－6－16
入院时情况：患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院。入院查体：左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm大小，表面光滑，质软，随吞咽活动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双颈部未及肿大淋巴结，颈部彩超示：甲状腺腺瘤囊性变。
入院诊断：甲状腺腺瘤囊性变
诊治经过：患者入院后，完善检查，6T试验正常，于入院第3日局麻下行甲状腺腺瘤摘除术。术中见甲状腺腺瘤位于甲状腺左叶，约3．5cm×4．0cm大小，表面光滑，有完整包膜，边界清，为囊实性，送术后病理。术后无声嘶，无抽搐，无声音改变，术后抗感染治疗，病理回报为“甲状腺腺瘤囊性变”。
出院时情况：患者自述术区疼痛轻微，无声嘶，无抽搐，无出血。查体：生命体征平稳，术区切口对合良好，无红肿及水肿，已拆线。
出院诊断：甲状腺腺瘤囊性变
出院医嘱：（1）注意休息与营养。
（2）随诊。
（3）保持术区整洁。
主治医师：×××
另页
手 术 记 录
姓名：××× 性别：女 年龄：35岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－9
术前诊断：甲状腺腺瘤囊性变（左）
术后诊断：甲状腺腺瘤囊性变（左）
手术名称：甲状腺腺瘤摘除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：局麻
麻醉用药：1%利多卡因
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：00手术终止时间：10：20
手术经过、术中出现情况及处理：①患者仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾；②于胸骨、锁骨上切迹二横指处取颈前横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌层，吊皮瓣，自颈白线处分离颈前肌层，将颈前肌层拉向两侧，分离甲状腺包膜，充分暴露甲状腺腺瘤，切断甲状腺腺瘤周围小血管，将腺瘤与周围组织完整分离，完整切断甲状腺腺瘤，送术后病理，放置引流条。③术腔冲洗，观察无活动性出血，逐层缝合，术区包扎。④术中见甲状腺腺瘤位于甲状腺左叶，约3．5cm×4．0cm大小，表面光滑，有完整包膜，边界清，为囊实性。⑤术毕，术后患者安返病房，患者术后无声音嘶哑，无抽搐，无不良主诉，生命体征平稳。
医师：×××