住院病历书写要求及内容
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医师书写。
住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24h内完成；24小时内入、出院记录应当于患者出院后24h内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。
整理26条，简述如下（记录形式见附表）。
第1条：入院记录的内容和要求（入院记录和一般病历的差别在于前者由住院医师完成，另外较后者省略病例小结。在临床应用中两者选其一即可）。
入院记录由住院医师书写。内容包括：一般情况、病史（主诉、现病史、既往史、个人史和家族史）、体格检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容见问诊部分。
体格检查：应当按照系统顺序书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：应当详细描述耳鼻咽喉头颈部专科检查的阳性体征及相应疾病的阳性体征。
辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该医疗机构的名称。
初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。
书写入院记录，医师签名。
确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。
确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。
修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。
第2条：再次或多次入院记录，是指患者因再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其内容及要求基本同入院记录。
第3条：24小时入院死亡记录，患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。
第4条：病程记录：指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：
1．患者的病情变化情况，病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。
2．重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
3．诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。记录法定传染病的疫情报告情况。
病程记录的内容及要求：
1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
病例特点：性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。
诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。
诊疗计划：原则和主要的具体处理措施。
2．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2d记录一次病情，对病情稳定的患者，至少3d记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5d记录一次病程记录。新入院、手术后患者应连续记录3d。
第5条：主治医师查房记录。
1．首次查房 病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般患者首次查房不得超过48h。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计划。
2．日常查房 病情需要时随时查房，病危者每天至少1次，病重者3d内至少1次，病情稳定者1周内至少1次。
第6条：主任医师查房记录。
诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每2周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。以上查房要求节假日、双休日不例外。提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。
上级医师查房印章的尺寸为6．5×0．8cm。
在“查房记录”前的空白处填写“×××科主任”、“×××主任医师”、“×××副主任医师”或、“×××主治医师”。
第7条：病例讨论记录，指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
第8条：交（接）班记录，指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成。
第9条：转科记录，指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，但应有转出时的病程记录）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成。
第10条：阶段小结，指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。
第11条：抢救记录，指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。要有“抢救记录”的标题。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
第12条：会诊记录（含会诊意见），指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24h内完成。急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，要求30min内到场。紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊尚须经科主任或院医务科审签。会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若须转科或转院，应写明具体时间和联系人。会诊意见记录：应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
第13条：术前小结，指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。
第14条：术前讨论，指因患者病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。要记录参加讨论者的发言内容。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。
第15条：麻醉医师术前查房记录。术前第一天要求麻醉医师查看患者并写查房记录。
第16条：麻醉记录，指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。
第17条：手术记录，指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录的内容如下。
1．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本等。
2．手术方式与步骤（必要时可以绘模式图）。
（1）手术时患者的体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。
（2）探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊修补或移植物的种类、来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量，创口处理方式等。
3．切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。
4．患者的术中情况，如生命指标有无变化，出血量、输血量、输液量，特殊处理和抢救情况。
5．术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
6．敷料及器械的清点情况。
7．术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
第18条：手术护理记录，指巡查护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名。
第19条：术后病程记录，在横行适中位置标明“术后记录”。第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。
第20条：手术知情同意书，指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
第21条：特殊检查、特殊治疗同意书，指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
第22条：出院记录，指经治医师对患者此次住院期间治疗情况的总结，应当在患者出院后24h内完成。
注：转院、自动出院必须注明治疗结果（正常产也要写出院记录），医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。
第23条：死亡记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
第24条：死亡病例讨论记录，指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。主持人的总结意见。
第25条：医嘱，指医师在医疗活动中下达的医学指令。为保证医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治医师亲自填写。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法、医师和护士的签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1．书写要求
（1）药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。
（2）可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩写药名。
（3）液体药须写浓度，合剂可不写浓度。
（4）药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
（5）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（μg）表示，以克为单位时，可省略克字不写，如1．0g即1．0。
（6）每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为使用方法，要求写在后半部。
（7）静脉给药并数种药联用时，先写溶药的溶液，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。
（8）每项医嘱“"”代替，不许空格不写。
也不可用“↓”代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要填写具体日期、时间及签名，不要一直用“"”代替，签全名，在格内横写。
（9）同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数种药并列，最后只写一个用法。
（10）凡须做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面画蓝色。试敏后由操作者等二人判定结果，用红色“＋、－”号记录在“（ ）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名。
（11）取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取消”字样。
2．书写顺序 各种医嘱，用药应按一定顺序排列。
（1）先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。
（2）先全身用药后局部用药。
（3）先主药后次药。
（4）普通病房先定西药后写中药，中医病房或以中医为主的病种，可先写中药后写西药。
（5）按静脉、肌内（皮下）、口服顺序先后排列。
（6）先一定执行的医嘱，后有可能变化的医嘱。
3．整理医嘱
（1）凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。
（2）原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理。在原医嘱末项的下方，用红笔画一横线隔开，表示上面的医嘱作废。
（3）医嘱栏内的红线下以蓝色墨水写“整理医嘱”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以原医嘱时间为序，应按第2项书写顺序的规定书写。医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的时间，签名写整理人的姓名，不写原医嘱人的姓名。
4．转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废；线下正中用篮笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”及日期。
5．医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补记。
6．执行门（急）诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的右下方记录时间及签全名。
辅助检查报告单：指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；要标记所有检查及化验单的报告单，项目名称正常者用蓝黑墨水笔标记；异常者用红色墨水笔或圆珠笔。其他检查报告单应分门别类另纸粘贴。
体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液体量、体重、住院周数等，因故外出未测体温者，在相应栏内用蓝黑墨水填写“离院”二字（具体填写方法执行省规范）。
第26条：护理记录，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。白班、夜班均用蓝黑墨水记录。书写护理记录的人员必须为取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1．记录时间。一级护理根据病情需要随时记录，每天至少1次；二级护理每周至少记录二次；三级护理每周至少记录一次，病情变化随时记录。当日手术、次日手术、转入、新入患者要做记录，本班次内完成。
2．护理记录由责任护士完成，责任护士不在，病情发生变化时，由值班护士记录。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟（按照“省标”的特殊护理记录单记录）。