脑脊液的常规检查

第二节 脑脊液的常规检查

一、一般性状检查

包括脑脊液的颜色、透明度及凝固性。正常脑脊液外观无色、透明，静置24h不凝固。比密为1.003～1.008（平均为1．005），p H为7.35～7.40，呈弱碱性，脑脊液p H较血p H稳定。脑脊液的酸碱状态主要受以下因素影响：①血液和脑脊液间在不同部位的CO2弥散量。②通过血脑屏障，H＋和HCO－3的分布。③从脑神经细胞释放的酸性代谢产物的速度等。

（一）颜色

正常脑脊液为无色透明。

1．红色

如标本为血性，为区别蛛网膜下腔出血或穿刺性损伤，应注意：

（1）三管试验。先后用3个试管分别采取脑脊液进行比较，若第1管至第3管颜色逐渐变淡，红细胞计数也逐渐减少，则为人工损伤性出血；而蛛网膜下腔出血，则3管的颜色是一致的，红细胞计数大致相等。

（2）离心试验。将血性脑脊液试管离心沉淀（1500r/min），如上层液体呈黄色，隐血试验阳性，多为蛛网膜下腔出血，且出血的时间已超过4h。如上层液体澄清无色，红细胞均沉管底，多为穿刺损伤或因病变所致的新鲜出血。

（3）红细胞皱缩，不仅见于陈旧性出血，在穿刺外伤引起出血时也可见到。因脑脊液渗透压较血浆高所致。

2．黄色

除陈旧性出血外，在脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留时，也可呈黄色。黄疸患者的脑脊液也可呈黄色。但前者呈黄色透明的胶冻状。

3．米汤样

由于白（脓）细胞增多，可见于各种化脓性细菌引起的脑膜炎。

4．绿色

可见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎。

5．褐或黑色

见于侵犯脑膜的中枢神经系统黑色素肉瘤。

（二）透明度

正常脑脊液：清晰透明。

病理情况下：当脑脊液中含有较多的细胞、细菌、蛋白等时，脑脊液可以出现不同程度的混浊。

（1）化脓性脑膜炎：白细胞极度增加，脑脊液呈白色脓性混浊。

（2）结核性脑膜炎：白细胞数重度增加，脑脊液为毛玻璃样混浊。

（3）脑室出血或蛛网膜下腔出血，由于红细胞增多，为血性混浊。

（4）病毒性脑膜炎、乙型脑炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤等病变时，脑脊液浊度上没有明显的改变或微浊。

（三）凝固性

正常人脑脊液静置24h脑脊液不凝固，当脑脊液内蛋白质（包括纤维蛋白原）增至10g/L以上时，可出现薄膜或沉淀。

病理情况下：由于各种原因，使血脑屏障被破坏，通透性增加，血液中的纤维蛋白原进入脑脊液，因此脑脊液抽出后可能出现不同程度的凝固。

（1）化脓性脑膜炎。脑脊液静置1～2h后，出现薄膜、凝块或沉淀。

（2）结核性脑膜炎。静置12～24h后，液面上形成膜状物或纤细凝块，取此膜涂片查结核分枝杆菌，阳性检出率高。

（3）蛛网膜下腔梗阻（脊髓肿瘤、炎症性黏连）。梗阻部远端的脑脊液中蛋白含量增多，放置后可呈黄色胶冻样凝固。

（4）脑梅毒、脊髓灰质炎。可以出现小絮状凝块而不形成薄膜。

二、化学检查

（一）蛋白定性

1．原理

（1）潘氏（Pandy）球蛋白定性试验。脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑浊或沉淀。

（2）试剂。5%苯酚溶液：取纯苯酚25ml，加蒸馏水至500ml，用力振摇，置37℃温箱内1～2d，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。

2．操作

取试剂2～3ml，置于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1～2滴，衬以黑背景，立即观察结果。

3．结果判断

阴性：清晰透明，不显雾状。

极弱阳性（±）：微呈白雾状，在黑色背景下，才能看到。

弱阳性（+）：灰白色云雾状。

阳性（2+）：白色浑浊。

强阳性（3+）：白色浓絮状沉淀。

最强阳性（4+）：白色凝块。

4．方法学评价

潘氏试验所需标本量少，操作简单，结果观察较为明确，临床试验室常用此法。但该方法过于敏感，有一部分正常人也可出现极弱阳性（±）结果。

5．临床意义

正常时多为阴性。有脑组织和脑膜疾患时常呈阳性反应，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、梅毒性中枢神经系统疾病、脊髓灰质炎、流行性脑炎等。脑出血时多呈强阳性反应，如外伤性血液混入脑脊液中，亦可呈阳性反应。

6．临床经验

（1）红细胞过多时，须先离心使细胞沉淀，吸取上清液进行试验。

（2）试验中所用试管应十分洁净，否则易出现假阳性结果。

（3）所用试剂苯酚如不纯，亦可引起假阳性反应；室温低于10℃，酚饱和度低，亦可引起假阳性结果。

（二）蛋白定量试验

1．磺基水杨酸—硫酸钠浊度法

（1）原理。在磺基水杨酸—硫酸钠溶液中加入一定量的脑脊液，脑脊液中的蛋白与磺基水杨酸—硫酸钠反应，使试剂产生混浊，所产生的浊度与蛋白含量成正比，用比色计进行比浊，求得蛋白含量。

（2）试剂。①磺基水杨酸—硫酸钠试剂（SS-S）：含2水分子的磺基水杨酸3g；无水硫酸钠7g。蒸馏水至100ml溶解后过滤后，储存于棕色瓶中，如显色或混浊则不能用。②已知浓度的蛋白应用标准液（100mg%）。

（3）操作。①制备标准曲线。含蛋白200、400、800、1200、1600mg/L的稀释混合人血清标准系列各0.5ml，加SS-S试剂4.5ml，充分混匀，7～15min后，用420nm波长比浊，以吸光度为纵坐标，蛋白质浓度为横坐标，绘制标准曲线。②样品检测。取待测脑脊液标本各0.5ml于两支试管中，其中一支试管加SS-S试剂4.5ml，另一试管加154mmol/L的Na Cl溶液4.5ml作为标本空白管。在与标准曲线相同的条件下比浊，所得吸光度可从标准曲线上求得蛋白质浓度。

（4）正常参考值。①腰穿CSF蛋白含量：0.2～0.4g/L。②延髓池穿CSF蛋白含量：0.1～0.25g/L。③侧脑室穿刺CSF蛋白含量：0.05～0.15g/L。

脑脊液蛋白质含量与年龄成正比，儿童含量较低，成人稍高，老年人又比成年人高。

（5）临床经验。①脑脊液如有多量细胞或混浊，应先离心以除去。如蛋白质浓度过高，应先行用生理盐水稀释后重新测定。②加入SS-S试剂的操作手法和速度、室温及比浊前的放置时间都会影响实验结果。故操作时应注意控制加入试剂的方式和比浊时间与标准管一致。应随气温改变，勤作标准曲线。

2．邻苯三酚红钼络合显色法

（1）原理。邻苯三酚红与钼酸结合，形成了一种在467nm有最大吸收的红色络合物；当这种络合物在酸性条件下与蛋白质结合时，生成蓝紫色络合物，在598nm处有最大吸收。

（2）试剂。①邻苯三酚红缓冲液（2.4mg/dl）。②钼酸钠（9.6mg/L）及表面活性剂，p H2.5。③脑脊液蛋白标准液：含有叠氮钠防腐剂的浓度为100mg/dl标准水溶液。

（3）操作。按表3-1操作。

（4）计算。脑脊液蛋白浓度mg/dl=标本管吸光度/标准管的吸光度×100。(https://www.daowen.com)

（5）参考值。脑脊液蛋白的参考值由于方法不同而不同，此外还受穿刺部位、年龄的影响。①成人：腰椎穿刺术0.20～0.45g/L。②小脑延髓池穿刺0.10～0.25g/L。③脑室穿刺0.05～0.15g/L。

（6）临床意义。①神经系统感染性疾病：由于感染，脑膜和脉络丛的血管通透性增加，血脑屏障受损，大量血浆蛋白进入脑脊液，见于：脑膜炎（化脓性脑膜炎蛋白增多最明显，结核性脑膜炎中度增加，病毒性的脑膜炎轻度增加）、流行性乙型脑炎（轻度增加）、颅内和蛛网膜下腔出血、高血压合并脑动脉硬化、脑血管畸形、脑动脉瘤、血液病（ITP、血友病）脑肿瘤等。②蛛网膜下腔梗阻引起脑脊液循环障碍所致，见于：椎管阻塞（髓外肿瘤）、脑膜炎、椎间盘突出、神经纤维瘤等。③颅内占位性病变引起脑脊液循环障碍所致，见于：脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿。

（三）葡萄糖检查

脑脊液中的葡萄糖主要来自血糖，含量相当于血糖的60%，它的含量受血糖浓度、血脑屏障的通透性、脑脊液中糖酵解速度等方面的影响。正常脑脊液中葡萄糖与血液中葡萄糖呈恒定的比值，过去认为是由于血脑屏障可以通透葡萄糖所致；后来认识到这种通透并不是简单的弥散，而是膜运转，称为携带运转或携带弥散。Fishmen等假设在血脑屏障的细胞膜表面有一种活动物质，可以从血液中结合非脂溶性物质如葡萄糖，通过细胞膜运输到脑脊液中，这携带运转系统周而复始，往返不已地从血液中结合葡萄糖，又释放到脑脊液中去，从而保证了一定的脑脊液葡萄糖浓度。脑脊液中葡萄糖含量取决于以下几种因素：①血液葡萄糖的浓度。②血脑屏障的通透性。③脑脊液中葡萄糖的酵解程度。④携带运转系统的功能。

1．原理

多用葡萄糖氧化酶法，原理同血糖测定。

2．操作方法

与血糖测定方法同。

3．参考值

正常脑脊液中葡萄糖浓度因不同年龄和不同采集部位有所区别。正常脑脊液内葡萄糖含量相当于血糖的50％～80％。

成人为2.5～4.4mmol/L。

10岁以下儿童为1.9～4.7mmol/L。

10岁以上儿童为2.8～4.4mmol/L。

新生儿为3.9～5.0mmol/L。。

成人腰穿脑脊液为2.5～4.4mmol/L。

小脑延髓池脑脊液为2.8～4.2mmol/L。

脑室脑脊液为3.0～4.4mmol/L。

4．临床意义

（1）病理情况下，脑脊液葡萄糖可以出现降低，主要是由于：①神经系统感染性疾病：由于细菌或破坏的细胞释放葡萄糖分解酶，使葡萄糖消耗所致，化脓性脑膜炎糖下降最明显（往往低于2.2mmol/L，甚至为0），结核性脑膜炎糖减少不如化脓性脑膜炎显著，出现在中晚期，病毒性脑膜炎葡萄糖多正常，其他脑膜炎如真菌、新型隐球菌、梅毒性等都有不同程度的减低。②颅内肿瘤：癌细胞分解葡萄糖。③各种原因引起的低血糖可导致脑脊液葡萄糖降低。

（2）脑脊液葡萄糖增高的原因。①病毒感染：见于某些病毒性脑炎、脑膜炎，特别是流行性乙型脑炎。②脑或蛛网膜下腔出血：a.血糖相当于脑脊液糖的1倍，如出现血性脑脊液，则使糖含量增高。b.脑出血或蛛网膜下腔出血时常损害丘脑下部，影响碳水化合物代谢。③丘脑下部损害。急性颅脑外伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、感染中毒性脑病、脑炎、脑出血（尤其是脑室出血）、弥漫性脑软化等，由于脑部弥漫性损害，常累及丘脑下部，通过自主神经系统，促进肾上腺素分泌增多，促进糖原分解，引起血糖增高，继而脑脊液中葡萄糖增高。④影响脑干的急性颅脑外伤和中毒。Biemond报告急性脑干损伤和中毒，可引起脑脊液中葡萄糖增高。⑤糖尿病或静脉注射葡萄糖后。患糖尿病时血糖增高，而脑脊液中葡萄糖也随之增高。严重糖尿病患者的脑脊液中可发现酮体，而且可在糖尿病性昏迷以前出现。静脉注射大量葡萄糖后，血糖和脑脊液中葡萄糖也增高。当静脉输入葡萄糖后，血及脑脊液中葡萄糖的平衡需1～2h，对此类患者需同时测定血糖，以资对比。⑥早产儿和新生儿。因血脑屏障通透性较高，脑脊液中葡萄糖也可增高，并无病理意义。⑦其他。精神分裂症时脑脊液中葡萄糖也可增高。

5．临床经验

（1）脑脊液中葡萄糖增高的意义虽然不大，但常可掩盖糖减低的真相，故也值得注意，以防止一种倾向掩盖另一种倾向。

（2）标本采集后应立即测定，尤其是细菌感染的标本，为了防止葡萄糖酵解，应加入氟化钠。

（3）因受血糖浓度的影响，所以应禁食4h后检测。

（4）为了提高测定的灵敏度，可将标本量加倍，最后结果除以2即可。

（四）氯化物测定

正常脑脊液中蛋白质含量较少，为维持脑脊液和渗透压的平衡，氯化物含量较血液中含量高20％左右，是血中氯化物含量的1．2～1．3倍，此现象称为Donnan平衡。脑脊液氯化物受血氯、血脑屏障通透性、脑脊液蛋白含量的影响。主要影响因素如下：①血液氯化物的浓度。通常脑脊液中氯化物与血液中氯化物呈相应的比例（1.25∶1），当低血氯或高血氯状态时，脑脊液中氯化物的浓度也成比例地改变。血液氯化物浓度高时，脑脊液含氯化物量高；血液氯化物浓度低时，脑脊液含氯化物量亦减低。②酸碱度。氯化物含量的多少与脑脊液的p H有关，通常在酸性情况下氯化物减低，在碱性情况下氯化物增高。③脑膜的炎性渗出和粘连。化脓性或结核性脑膜炎时，炎性渗出和粘连较明显，有一部分氯化物附着于脑膜，因此脑脊液氯化物减低。④垂体—间脑病变。氯化物代谢障碍。

1．原理

常用方法为硝酸汞滴定法和离子选择电极法，原理与血清氯测定相同。

2．操作

与血清氯离子测定方法同。

3．参考值

正常情况下脑脊液氯化物浓度成人为120～130mmol/L；儿童为111～123mmol/L；婴儿为110～130mmol/L。

4．临床意义

（1）结核性脑膜炎下降最明显，可降至102mmol/L以下；化脓性脑膜炎时减少，不如结脑明显，多为102～116mmol/L；真菌性脑膜炎等也降低，但病脑正常。非中枢系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物也可减少。

（2）脑脊液氯化物增高的原因。①病毒感染：病毒性脑炎、脑膜炎或脊髓炎时，脑脊液氯化物增高。②高氯血症：a.氯化物排泄减少：急性或慢性肾小球肾炎所引起的肾功能不全、尿毒症时，由于完全无尿或尿闭，血中氯化物排泄障碍，使氯化物滞留于血中而导致脑脊液氯化物增高。b.氯化物摄入量过多：静脉滴入大量氯化钠，而肾排泄功能不良时，血和脑脊液中氯化物均增高。c.过度换气而致碱中毒：由于血中氯化物增高，而脑脊液中氯化物亦随之增高。

三、细胞计数及分类

（一）细胞总数

1．器材及试剂

（1）细胞计数板。

（2）红细胞稀释液（配法同血液红细胞稀释液）。

2．操作

（1）对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，计数10个大方格内红、白细胞数，其总和即为每μl的细胞数。再换算成每升脑脊液中的细胞数。如细胞较多，可计数一大格内的细胞×10，即得每μl脑脊液中细胞总数。如用升表示，则再乘以106。

（2）浑浊或带血的脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀的脑脊液20μl，加入含红细胞稀释液0.38ml的小试管内，混匀后滴入计数池内，用低倍镜计数4个大方格中的细胞总数，乘以50，即为每μl脑脊液的细胞总数。

（二）白细胞数

非血性标本：小试管内放入冰乙酸1～2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3～4滴，数分钟后，混匀充入计数池，按细胞总数操作中的红、白细胞计数法计数。

血性标本：将混匀的脑脊液用1%冰乙酸溶液稀释后进行计数。

1．参考值

正常人脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。

成人：（0～8）×106/L

儿童：（0～15）×106/L

多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为7∶3，偶见内皮细胞。

2．临床经验

（1）计数应及时进行，以免脑脊液凝固，使结果不准确。

（2）细胞计数时，应注意新型隐球菌与白细胞的区别。前者不溶于乙酸，加优质墨汁后可见不着色的荚膜。

（3）计数池用后，应用75%乙醇消毒60min。忌用苯酚消毒，因有损计数池的刻度。

（三）细胞分类

1．直接分类法

白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数100个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于100个，应直接写出单核、多核细胞的具体数字。

2．染色分类法

如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37℃温箱内待干，进行瑞氏染色后用油镜分类。

如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。

（四）临床意义

（1）中枢神经系统病变的脑脊液，细胞数可增多，其增多的程度及细胞的种类与病变的性质有关。

（2）中枢神经系统病毒感染、结核性或霉菌性脑膜炎时，细胞数可中度增加，常以淋巴细胞为主。

（3）细菌感染时（化脓性脑膜炎），细胞数显著增加，以中性粒细胞为主。

（4）脑寄生虫病时，可见较多的嗜酸粒细胞。

（5）脑室或蛛网膜下腔出血时，脑脊液内可见多数红细胞。