浆膜腔积液的一般检查
一、标本的收集
浆膜腔积液标本由临床医师在无菌条件下，对各积液部位行穿刺采集。送检标本最好留取中段液体于消毒容器内，常规及细胞学检查约留取2ml，生化检验留2ml，厌氧菌培养留1ml。如查结核杆菌则约需10ml。为防止出现凝块、细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送检外，常规及细胞学检查宜用1/60标本量的100g/LEDTANa2抗凝，并立即离心浓集细胞，否则应在标本内加入乙醇至10％的浓度，置冰箱保存。生化检查标本宜用肝素抗凝。另留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
二、理学检查
正常胸膜液、心包积液、腹膜液为清亮、淡黄色液体，胸膜液一般小于30ml，心包积液小于50ml，腹膜液少于100ml，当发生病理改变时，其浆膜腔内的量、外观和成分也会发生相应的变化。
1．颜色
（1）漏出液：淡黄色。
（2）渗出液：由于病因不同可呈不同颜色。①红色：外伤、恶性肿瘤、急性结核性胸腹膜炎、风湿性疾病、出血性疾病。②黄色脓性：由于含有大量白细胞和细菌所致，见于化脓性感染。③乳白色：由于含有大量的乳糜液所致，见于胸导管和淋巴管阻塞。如淋巴结核、丝虫感染、纵隔肿瘤。其甘油三酯含量特别高。④绿色：见于绿铜假单胞菌感染。⑤棕色：阿米巴肝脓肿穿入腹腔。
2．透明度
（1）漏出液。清晰透明。
（2）渗出液。由于含有大量的细胞、细菌可以出现浑浊。
3．凝固性
（1）漏出液。不凝固。
（2）渗出液。由于含有较多的纤维蛋白原、细菌、细胞释放的凝血活酶，可以出现凝固现象。
4．比密
（1）漏出液。低于1.018。
（2）渗出液。由于含有较多的血浆蛋白和细胞，比密大于1.018。
注：测比密前，标本应充分混匀，其方法与尿比密测定相同。量少时，可用微量法测定。
三、浆膜黏蛋白定性试验（Rivalta反应）
1．原理
浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌大量的浆液黏蛋白，这种浆液黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为p H3～5，在大量稀醋酸中可出现白色沉淀。此试验即利凡他试验（Rivaltatest）。
【操作】
取100ml量筒，加蒸馏水100ml，滴入冰醋酸0.1ml（p H3～5），充分混匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度等。
2．结果判断
以不出现白色云雾状沉淀或白色云雾状沉淀半途即消失者为阴性；以白色云雾状沉淀下降超过一半以上者为阳性，可根据混浊的程度及下降的速度报告＋～＋＋＋＋。
－：清晰不呈云雾状。
±：渐呈白雾状。
＋：呈白雾状。
＋＋：白薄云状。
＋＋＋：白浓云状。
＋＋＋＋：白色块状沉淀。
3．临床意义
滤出液为阴性；渗出液为阳性。但滤出液长期吸收蛋白浓缩后，有时也呈阳性，故在实际工作中不能单凭本试验反映蛋白质情况，目前提倡用蛋白质定量测定。(https://www.daowen.com)
4．临床经验
在滴下穿刺液后，如见浓厚的白色云雾状沉淀很快地下降，而且形成较长的沉淀物，即Rivalta反应阳性。如产生白色浑浊不明显，下沉缓慢，并较快消失者为阴性反应。
四、蛋白定量测定
1．方法（双缩脲法）
凡分子中含有两个甲酰氨基（-CONH2-）的化合物都能与碱性铜溶液作用，形成紫色化合物，这一反应称双缩脲反应。蛋白质分子中有许多肽键（-CONH-），都能起此反应。紫色化合物在540nm有吸收峰，并与蛋白质含量成正比，通过与同样处理的标准蛋白比较可求出浆膜腔积液总蛋白含量。
2．临床意义
（1）渗出液中含较多浆膜黏蛋白，故呈Rivalta阳性，而漏出液为阴性，但如漏出液经长期吸收蛋白浓缩后，也可呈阳性反应。
（2）炎症性疾患（化脓性、结核性等）蛋白含量多为40g/L；恶性肿瘤为20～40个g/L；肝静脉血栓形成综合征40～60g/L；淤血性心功能不全、肾病变患者的胸腹腔积液中蛋白浓度最低，为1～10g/L；肝硬化的腹腔积液多为5～20g/L。
五、酶测定
1．乳酸脱氢酶（LDH）
漏出液和渗出液的鉴别：漏出液LDH和血清含量接近，比值＜0.6；渗出液LDH活性增高，＞200U/L。和血清LDH比值＞0.6用于各种渗出液的鉴别：化脓性积液＞癌性积液＞结核性积液。
2．溶菌酶（LZM）
由中性粒细胞和巨噬细胞分泌，主要用于结核和癌性胸腹腔积液的鉴别：结核性积液LZM＞30mg/L结核积液与血清LZM比值＞1.0；癌性积液与血清中LZM比值＜1.0。
3．腺苷脱氨酶（ADA）
在淋巴细胞的分化、单核巨噬细胞的成熟中发挥重要作用，主要用于结核的诊断和疗效观察，结核性积液ADA明显增多＞40U/L，治疗有效后下降；癌性积液次之，漏出液最低。
4．淀粉酶（AMY）
当积液中AMY与血清的比值＞1.0时，认为积液AMY活性增高。见于急性胰腺炎引起的腹腔积液。食管破裂，唾液进入胸腔后，胸腔积液中AMY增高10%的恶性肿瘤引起的胸腹腔积液。
5．碱性磷酸酶（ALP）
小肠扭转穿孔时，腹腔积液与血清中ALP的比值＞2.0；浆膜表面癌时，积液与血清ALP比值＞1.0；其他癌时，比值＜1.0。
六、细胞计数及分类
1．细胞总数及有核细胞计数
计数方法基本与脑脊液相同，漏出液中有核细胞数量常在100×106/L以下；渗出液中有核细胞数量较多，常在500×106/L以上。
2．细胞分类
穿刺液应在抽出后立即离心，用沉淀物涂片后以瑞氏染色法进行分类。必要时制备稍厚涂片，在干燥前放置乙醚乙醇等量混合液中固定30min，用苏木素—伊红（HE）或巴氏法染色查找癌细胞。（细胞学检查详见本章第二节）
3．临床意义
（1）穿刺液中以多形核白细胞为主，提示化脓性炎症或早期结核性积液。在结核性渗出液的吸收期可见嗜酸粒细胞增多。
（2）以淋巴细胞增多为主，提示慢性炎症。可见于结核性渗出液、病毒感染、系统性红斑狼疮的多发性浆膜炎等。
（3）以间皮细胞及组织细胞增多为主，提示浆膜上皮脱落旺盛，可见于淤血、恶性肿瘤等。
渗出液与漏出液的鉴别见表4-1。
表4-1 渗出液与漏出液的鉴别
