先天性遗传性疾病的产前诊断
第三节 先天性遗传性疾病的产前诊断
产前诊断即出生前诊断，又称为宫内诊断，是指在胎儿出生前采用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学技术，通过观察胎儿外形、分析胎儿染色体核型、检测羊水和胎儿细胞的生化项目和基因等，判断胎儿是否患有先天性遗传性疾病，以确定是否进行选择性流产。
一、羊水细胞染色体核型检查
遗传病产前诊断的主要方法是染色体核型检查，羊水细胞培养室是产前诊断的重要手段，羊水中的细胞主要来自胎儿皮肤、胃肠道、泌尿生殖道及羊膜的脱落细胞，妊娠中期最适于进行羊水细胞培养，做染色体核型分析及酶学检查，诊断胎儿性别、染色体异常及酶缺乏或不足仪器的代谢遗传病。此时也可提取羊水细胞的DNA，进行分子生物学检查。
（一）测定方法及评价
羊水离心、取沉淀细胞接种进行细胞培养，收获细胞、固定细胞，制备涂片、胰酶消化、G显带染色，显微镜下分析染色体核型。该法结果准确可靠，是胎儿遗传病诊断主要的检查方法，临床常用，但要进行细胞培养，操作要求较高，时间也较长。
（二）参考区间
人类染色体总数为46条，常染色体为22对，性染色体XX或XY。
（三）质量控制
1．标本
标本应新鲜，标本采集后立即送检，离心速度适宜，不要太快。
2．细胞培养
①羊水细胞只有贴壁后才能生长，因此要求培养瓶平整光洁。②换液和收获细胞时间要根据细胞生长情况而定。③在培养后的第9天，如细胞没有完全生长或仅有孤立的细胞生长，表示培养失败，应通知医生，重新穿刺采集标本。
3．涂片制备
许多因素会影响到G显带标本带条质量。带纹是否清晰可辨，除标本本身的质量和老化程度外，还取决于胰酶的浓度、p H、温度和作用时间的组合。
4．染色
染缸的洗涤很重要，清洗后一定要用双蒸水充分冲洗，以除去二价阳离子，否则影响显带效果。
（四）临床意义
羊水细胞染色体核型检查可用于胎儿染色体病的诊断，如染色体数目或结构异常引起的遗传性疾病。
二、羊水细胞性染色质检查
性染色体X、Y染色质是同一物质在细胞不同时期的两种形态结构，他们在数目和结构上都有着密切的联系，性染色体主要在细胞核分裂中期才能见到，况且还需要进行细胞培养、制片、染色体分裂等一系列复杂的手续。而性染色质在间期核中就能见到，只有收集到没有蜕变的细胞，就可直接涂片染色检查。为了测定胎儿有先天性连锁遗传性疾病，可以检查羊水细胞的性染色质，以测定胎儿性别，以便进一步采取措施。对因性染色体数目异常所致的性畸形胎儿，性染色体检查也是一种简单而有效的能够提供进一步做染色体分析的初筛手段。
1．测定方法及评价
取离心的羊水沉淀物，制备悬液、涂片，分别进行X染色质和Y染色质荧光染色，油镜下计数X染色质染色后100～200个可数细胞含X染色质阳性细胞数和计算其百分率；荧光显微镜下计数Y染色质染色后100个细胞中的Y小体阳性率。此法结果较准确，但操作较复杂。
2．参考区间
①X染色质细胞：≥6%为女胎，≤5%为男胎。②Y染色质细胞：≥5%为男胎，≥4%为女胎。
3．质量控制
注意显微镜下细胞结构形态的辨认。
4．临床意义
羊水细胞性染色质检查是通过预测胎儿性别，来估计某些伴行遗传病的发生率，如羊水细胞中X染色质在0.5～0.6，而Y染色质在0.4～0.5，应考虑是否染色体异常，需进一步检查染色体核型。(https://www.daowen.com)
三、羊水甲胎蛋白的测定
1．羊水及母血AFP浓度的测定方法
目前常用的有火箭免疫电泳、放射火箭免疫电泳、放射免疫及酶联免疫吸附等定量测定方法。
原理采用双抗体夹心法的原理，整个过程18min完成。
第一步：10μl标本、生物素化的抗AFP单克隆抗体和钌标记的抗AFP单克隆抗体混匀，形成夹心复合物。
第二步：加入链霉亲和素包被的微粒，让上述形成的复合物通过生物素与链霉亲和素间的反应结合到微粒上。
第三步：反应混合液吸到测量池中，微粒通过磁铁吸附到电极上，未结合的物质被清洗液洗去，电极加电压后产生化学发光，通过光电倍增管进行测定。检测结果由机器自动从标准曲线上查出。此曲线仪器通过2点定标校正，由从试剂条形码入仪器的原版标准曲线而得。
2．临床经验
（1）有的文献报道，母血AFP检测诊断开放性神经管缺损检出率为60%～100%，大多数为70%～87.5%，羊水AFP测定诊断神经管缺损检出率较高，一般认为可达90%～100%。在产前诊断时测定血清AFP可作为常规筛查神经管缺损实验。因母血AFP值影响因素多、可靠性差，因此国内外学者均主张连续2次阳性后再考虑决定是否抽羊水检查。如果用于诊断神经管缺损的诊断，建议最好除测羊水AFP外，同时再测一项其他检查，如羊水的胆碱酯酶等，要慎重小心，避免错误引产或终止妊娠。
（2）如果穿刺伤及胎儿或胎盘，羊水受污染呈血性，可出现假阳性等情况而误诊，应予注意。
（3）胎龄计算要准确，否则影响很大。
（4）测定时间选择，母血AFP测定神经管缺损以16～24周检出率最高，16～18周最适宜。羊水AFP的高值时期，14～20周测定，在诊断胎儿上更有意义。
3．临床意义
（1）应用母血和羊水AFP产前筛查神经管开放缺损，这是我国“母婴保健法”提出的要求，一旦确定诊断，及时终止妊娠。因为神经管缺损是我国常见的危及胎儿健康的一种严重先天畸形，其发生率全国各地不一，我国平均发生率为2.7%，在北方高发区10%～30%。筛查目的是防止患儿出生，以降低神经管缺损的出生率，达到优生。
（2）胎儿脐膨出与消化道畸形（开放性腹壁缺损）内脏外翻，内脏与羊水接触，羊水的AFP含量高，故可测AFP作为此病产前诊断。
（3）诊断宫内死胎：死亡的胎体渗液进入羊水，加之此时胎盘屏障通透性增高，羊水的AFP剧增。
（4）无脑儿、先天性肾病、共济失调毛细血管扩张及胰腺纤维囊性变化的胎儿、双胎等，羊水的AFP也呈高值。
（5）葡萄胎中缺乏胎儿组织，先天愚型胎儿羊水内AFP低值。一旦发现，要结合其他检查确诊。如先天愚型，结合羊水细胞或胎儿脐血染色体进一步检查。发现愚儿，应建议及早终止妊娠，避免患儿出生。
（6）羊水中AFP偏低可见于21-三体，应结合染色体检查进一步确诊。
四、羊水中乙酰胆碱酯酶测定
乙酰胆碱酯酶（ACHE）即真性胆碱酯酶，主要来自胎儿的兴奋性细胞，如嗜铬细胞、神经节细胞、运动细胞、中枢神经细胞及肌细胞，反映神经系统成熟度。胎儿开放性神经管缺陷，如开放性脊柱裂及开放性腹膜缺损时，羊水中ACHE增加，如果同时测定羊水中假性胆碱酯酶活性，计算出羊水的ACHE/PCHE比值，还可区分开这两项缺损，比值＞0.27者，可诊断为神经管缺损；≤1.0者，则可诊断为开放性腹壁缺损。有时需结合AFP检测诊断。
五、羊水快速贴壁细胞检查
正常羊水细胞需要经过4～5d才能贴壁生长，胎儿畸形时，羊水细胞仅需20h即可贴壁生长，此种细胞称为快速贴壁细胞。RAC为神经组织中的吞噬细胞，当胎儿神经管缺陷时，神经组织中的RAC暴露于羊水中，RAC具有贴壁生长快，活细胞贴壁率高的特点。
1．测定方法及评价
将羊水无菌离心、接种，进行细胞培养，收获细胞，涂片，固定、染色，显微镜检查，计算活细胞的贴壁率，该法操作较复杂。
2．参考区间
＜4%。
3．临床意义
RAC主要用于胎儿畸形的诊断，脐疝畸形的RAC为9%～12%，无脑儿的RAC为100%。