脊髓病变的定位诊断

六、脊髓病变的定位诊断

(一) 诊断原则

1. 纵向定位: 明确病变的上界及可能的下界、注意脊髓受损平面和椎体的关系。

2. 横向定位: 硬膜外或硬膜内的定位、脊髓内或脊髓外的定位、脊髓内部的精细定位。

3. 病因诊断。

(二) 脊髓纵向定位诊断

1. 确定脊髓病变平面的主要依据

(1) 运动障碍: A. 节段性运动障碍肌肉萎缩、肌束震颤; B. 瘫痪类型。

(2) 感觉障碍: A. 根痛; B. 节段性或根性感觉障碍; C. 传导束性感觉障碍的平面; D. 传导束病损的其他表现——后束损害出现Lhermitte征 (放电样疼痛)、侧束损害出现传导束痛和早期的类周围性感觉障碍。

(3) 反射改变: A. 腱反射的改变节段性、锥体束; B. 浅反射改变。

(4) 植物神经功能改变: A. 皮肤、指甲的营养性改变; B. 节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变; C. 关节改变 ( Charcot关节)。

2. 常见的脊髓不同水平损害

感觉+运动+植物神经障碍

1. 高颈段: 四肢中枢性瘫痪+呼吸严重受损+植物神经功能障碍 (高热、无汗等)+可有三叉神经脊束枝受累。

2. 颈膨大: 上肢周围性损害+平面以下中枢性瘫痪+呼吸部分受累，部分患者有Horner综合征。

3. 胸段: 双下肢中枢性瘫痪，注意腹壁反射改变、T11－12损害——Beevor综合征。

4. 腰膨大: 双下肢周围性损害。

5. 圆锥: 二便障碍等植物神经损害突出、感觉障碍局限于鞍区 (S3－S5)、运动障碍轻微 (肿瘤)。

6. 马尾 (周围神经病): 双下肢不对称的疼痛、周围性瘫痪或感觉障碍，后期二便障碍。

(三) 脊髓横向定位诊断

1. 脊髓内外病变的确定(https://www.daowen.com)

基本原则:

脊髓内病变——传导束性损害明显、植物神经功能损害出现早而明显、符合脊髓某一部位病变的特征(如全横贯、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+侧束等)。

脊髓外病变——节段性表现早 (如单肢受累)、长束损害及植物神经损害迟而不明显、多符合脊髓的局部性病变。

2. 硬膜内外病变的鉴别

注意脊髓肿瘤可起源于后根、前根或侧束部位，早期症状因部位而异。

硬膜外: 多为神经纤维瘤、转移瘤或椎体病变。早期多为神经根或硬膜受损的表现如根痛或脊膜痛，晚期出现脊髓部分性全横贯损害。

硬膜下: 多为炎性肉芽肿、神经鞘瘤或脑膜瘤等。早期在出现神经根损害的同时往往有局部脊髓受累的征象，可出现典型的半切综合征。硬膜刺激症状不明显。晚期导致脊髓全横贯损害。

3. 脊髓特殊损害综合征

(1) 脊前动脉综合征: 多为T4平面的损害，以前2/3为主，后束保留。

(2) 脊后动脉综合征: 一侧或双侧脊髓后1/3损害，少见。

(3) 慢性后束病变: 梅毒、肿瘤。

(4) 双侧后束+侧束: 炎症、亚急性变性。

(5) 双侧锥体束+前角损害+共济失调: 遗传性共济失调。

(6) 多部位、多层面损害: 多发性硬化、脊髓蛛网膜炎。

(7) 前角病变: 脊髓灰质炎、脊肌萎缩症。

(8) 前角+锥体束: ALS，副肿瘤综合征。

(9) 锥体束: 遗传性痉挛性截瘫、原发性硬化。

(10) 中央管周围病变: 脊髓内肿瘤、空洞症。

(11) 急性全横贯损害: 炎症、血管病、MS或Devic病。

(12) 半切综合征: 肿瘤、外伤。

(13) 脊髓侧角损害: Shy－Drager综合征、副肿瘤。