外伤性颅内血肿
五、外伤性颅内血肿
(一) 颅内血肿的分类
1. 按照血肿形成的时间
(1) 特急性颅内血肿: 伤后3h内发生。
(2) 急性颅内血肿: 伤后3h至3天。
(3) 亚急性颅内血肿: 伤后3天～3周。
(4) 慢性颅内血肿: 伤后3周以上。
2. 按照血肿的部位
(1) 硬膜外血肿: 血肿位于颅骨和硬脑膜之间。
(2) 硬膜下血肿: 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。
(3) 脑内血肿: 血肿位于脑实质内。
3. 按照血肿数目
(1) 单发性血肿。
(2) 多发性血肿。
4. 按照是否有脑挫裂伤
(1) 单纯性血肿: 无脑挫裂伤。
(2) 复合性血肿: 伴有脑挫裂伤。
5. 根据CT扫描特点
(1) 迟发性颅内血肿: 首次检查未见血肿，复查发现血肿。
(2) 隐匿性颅内血肿: 患者无症状.CT检查发现血肿。
(二) 急性硬膜外血肿
1. 发生率: 在闭合性颅内损伤中发生率为2%～3%，占外伤性颅内血肿的30%左右。
2. 病因
(1) 颅骨骨折导致脑膜中动脉及其分支损伤。
(2) 颅内静脉窦损伤。
(3) 脑膜中静脉损伤。
(4) 板障静脉、导血管损伤。
3. 临床表现
(1) 意识障碍: 由于脑损伤程度不一，意识变化有三种方式: ①原发脑损伤轻，伤后无昏迷，血肿形成后出现意识障碍。②原发脑损伤较重，伤后昏迷，清醒后再次出现昏迷。③原发脑损伤重，伤后持续昏迷，且进行性加深。
(2) 颅内压增高: 头痛、呕吐、血压升高、脉搏呼吸减慢。
(3) 瞳孔改变: 早期患侧瞳孔缩小，继而患侧瞳孔散大。
(4) 神经系统体征: 单纯硬膜外血肿，早期很少出现神经受损体征，血肿压迫脑功能区时，才出现相应的阳性体征。
4. 影像学特点CT扫描: 表现为双凸镜形高密度影。
5. 治疗
(1) 手术治疗: 原则上在确诊后应尽快手术治疗，具体手术有以下几种: ①骨窗开颅血肿清除: 适用于病情危急，发生脑疝的急救患者。②骨瓣开颅血肿清除: 适用于血肿定位明确的患者。③钻孔穿刺清除血肿: 适用于急救，先放出液态积血，再注入尿激酶溶解血凝块。
(2) 非手术治疗: ①指征: 伤后无明显意识障碍、病情稳定、血肿容量＜30mL、中线移位＜1.0cm的患者。②措施: 脱水、激素、止血、活血化瘀治疗，并动态CT观察。
(三) 慢性硬膜外血肿
1. 发生时间: 伤后3周以上发生。
2. 发生率: 占硬膜外血肿的4%左右。
3. 发生原因: ①静脉出血; ②外伤性脑膜中动脉假性动脉瘤破裂。
4. 临床表现: 青年男性多见，慢性颅内压增高表现。
5.CT表现: 脑表面梭形高密度影，边缘可见强化，偶见钙化。
6. 治疗
(1) 血肿液化、包膜未钙化者，可钻孔引流。
(2) 大多数患者行骨瓣开颅，清除血肿。
(四) 急性硬膜下血肿
1. 发生率: 发生率为5%，占颅内血肿的40%。
2. 发生机制
(1) 脑挫裂伤皮质动静脉破裂: 复合型血肿。
(2) 桥静脉或静脉窦损伤: 单纯性血肿。
3. 临床表现
(1) 意识障碍: 复合型血肿病人多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，单纯性血肿多有中间清醒期。
(2) 颅内压增高表现。
(3) 局灶性体征: 脑挫裂伤累及的脑区，出现相应的体征。
4. 影像学特点: CT检查: 脑表面新月形高密度影、内侧皮质点状出血伴水肿。
5. 治疗
(1) 手术治疗: 一经诊断，尽早施行手术治疗。①钻孔引流术; ②骨窗、骨瓣开颅术; ③颞肌下减压、去骨瓣减压术。
(2) 非手术治疗: 在CT监测下进行。
指征: 意识清楚、病情稳定、生命体征平稳、无局限性脑受压表现、血肿容量少于40mL. 中线移位小于1cm、颅内压监测压力在3.3～4.0k Pa(25～30mmHg) 以下。
急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点比较
临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿
着力点 多发生在着力同侧 多发生在着力对侧，同侧少
脑挫裂伤 较轻，多发生在着力部位 较重，多发生在对冲部位
颅骨骨折 多数有 半数病人有
血肿与骨折关系 多在同侧 同侧、对侧均可
原发性意识障碍 较轻 较重
中间清醒期 多见 较少出现
蛛网膜下腔出血 少见 严重
(五) 慢性硬膜下血肿
1. 血肿特点
(1) 占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%. 双侧血肿发生率10%。
(2) 好发于老年人与小儿。
(3) 多在3周前有轻微头部受伤史。
(4) 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。
2. 临床表现
(1) 慢性颅内压增高症状。
(2) 智力障碍与精神症状。
(3) 神经系统局灶症状: 偏瘫、失语、局限性癫痫等。
3. 影像学特点
CT检查: 颅骨内板下新月形低密度或等密度影，伴有中线移位。
MRI检查: 敏感性高，表现为短T1、长T2信号影。
4. 治疗
(1) 首选方法是钻孔引流术。
(2) 对于包膜肥厚或有钙化的血肿，采取骨瓣开颅术。
(3) 对于前囟未闭合的小儿，可采取前囟侧角硬膜下穿刺术。
(4) 对于分隔型血肿，可应用脑内窥镜手术。
(5) 为防治血肿复发，术后宜采取头低位、患侧卧位，并适当补充低渗液体。
(六) 脑内血肿
1. 概念: 指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，脑内血肿多以最大直径3cm以上，血肿容量超过20mL为标准。
2. 概述: 闭合性脑损伤中，脑内血肿的发生率为0.5%～1.0%，多位于额叶与额叶前端，约占脑内血肿总数的80%，其余则分别位于脑深部、基底节、脑干及小脑。
3. 发生机制
(1) 浅部血肿多由于挫裂的皮质血管破裂所致，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿并存。
(2) 深部血肿多由于脑深部血管破裂引起，脑表面无挫伤。
4. 临床表现: 脑内血肿的临床表现，与血肿的部位及合并的损伤有关。可有意识障碍、颅内压增高的表现，以及损伤区域的定位特征。
5. 诊断与治疗
(1) 诊断: 脑损伤后，出现进行性颅内压增高及脑受压征象，怀疑有颅内血肿发生时，行CT检查明确诊断。脑内血肿的CT表现为: 脑内圆形或不规则均一高密度影，周围有低密度水肿带。
(2) 治疗: ①手术治疗: 骨瓣或骨窗开颅，清除脑内血肿。②非手术治疗: 病人意识清楚、无神经系统体征、颅内压低于3.3k Pa (25mmHg)、血肿容量少于30mL、位于非功能区时，可采取非手术治疗。
6. 硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿、脑水肿的鉴别
鉴别 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 脑水肿
原发脑损伤 无或较轻 较重 严重
意识改变 多有中间清醒期 进行性意识障碍 相对稳定，脱水治疗好转
脑受压症状 多在伤后24h之内 多在24～48h之内 高峰期在48～72h
病变部位 着力点或骨折线附近 对冲部位 着力部位轻、对冲部位重
CT检查 内板下透镜状高密度影 硬膜下及脑内高密度影 低密度影
MRI检查 内板下透镜状高信号影 急性期低、等信号 脑室、脑池变小，强度变化与血肿期龄有关 亚急性期与慢性期高信号 T2高信号
(七) 脑室内出血
1. 发生率: 占重型颅脑损伤的1.2%。
2. 损伤机制(https://www.daowen.com)
(1) 脑组织移动使脑室壁产生剪力变形，撕破室管膜血管，称为原发性脑室内出血。
(2) 外伤性脑实质内血肿破入脑室，称为继发性脑室内出血。
3. 临床表现: 意识障碍，颅内压增高，脑膜刺激症状，发热。
4. 影像学检查: CT检查: 脑室内高密度出血影，位于脑室底部，当血块阻塞脑脊液循环通路时，可见脑室扩大表现。
5. 治疗: 多数很快自行吸收，少数可行脑室持续外引流，清除血性脑脊液和血块，必要时可应用尿激酶溶解血凝块。当脑脊液循环无法通畅时，行脑室腹腔分流术。
(八) 后颅窝血肿
1. 发生率: 占颅内血肿的2.6%～6.3%。
2. 特点: 后颅窝容积小，容易引起脑脊液循环梗阻，而使颅内压急剧增高，形成小脑扁桃体疝，出现中枢性呼吸循环衰竭。
3. 损伤机制
(1) 枕骨骨折损伤静脉窦和导静脉，引起硬膜外血肿;
(2) 小脑皮质血管或导血管撕裂，引起硬膜下血肿;
(3) 小脑半球挫伤可引起脑内血肿。
4. 临床表现
(1) 枕下及乳突皮下瘀斑;
(2) 急性颅内压增高表现: 进行性加重;
(3) 颈项强直。
5. 影像学检查
(1) X线平片: 可显示枕骨骨折，骨缝分离;
(2) CT检查: 后颅窝高密度血肿影。
6. 治疗: 诊断一旦明确，尽快手术清除血肿或钻孔探查，采用枕部正中切口或旁正中切口，根据血肿范围，扩大骨窗。对于骑跨横窦的硬膜外血肿，向幕上扩大骨窗，保留横窦处骨桥，清除血肿后，硬膜悬吊止血。
(九) 脑干血肿
1. 概述: 发生率3.6%，死亡率83%。
2. 影像学特点
(1) CT检查: 脑干内高密度出血灶;
(2) MRI检查: 能够准确地诊断脑干出血，急性期T1相为等信号，T2相为低信号，随着血肿的变化，进入亚急性期时T1相为高信号，T2相为高信号。
3. 治疗: 基本上采用非手术治疗，血肿在2～4周自行吸收。如果血肿容量大，有压迫效应，在急性期过后，可开颅清除液化血肿。
(十) 多发性颅内血肿
1. 概念: 颅脑损伤后颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿。
2. 发生率: 占颅内血肿的14.4%～21.4%，位于不同部位者占60%，同一部位不同类型者占40%。
3. 诊断: 头颅CT检查明确诊断。
4. 治疗: 手术清除血肿，对于不同部位的血肿，先处理有脑疝的一侧，或血肿较大的一侧。
(十一) 颅骨钻孔探查术的应用指征与方法
1. 指征: 对于高度怀疑颅内血肿，又无CT等特殊检查设备时，可实施颅骨钻孔探查术。
2. 钻孔探查顺序
(1) 加速性损伤: 首先在着力部位和骨折线附近钻孔;
(2) 枕部减速性损伤: 首先在额颞部钻孔，再于着力部位钻孔;
(3) 受伤机制不明确，又无定位体征时，钻孔顺序如下: 颞部—额部—额顶部—顶部—颞后部—后颅窝。
(十二) 标准外伤大骨瓣开颅术
1. 优点
(1) 可清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿;
(2) 可清除额叶、颞叶前部以及颅底挫裂伤区的坏死脑组织;
(3) 可控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂引起的出血;
(4) 可控制前颅窝和中颅窝颅底的出血;
(5) 可以修补撕裂的硬脑膜。
2. 实施方法
(1) 手术切口: 始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下;
(2) 骨瓣: 采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3cm;
(3) 清除硬膜外血肿;
(4) 切开硬脑膜: “T”字弧形切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝;
(5) 清除硬膜下血肿和脑内血肿;
(6) 缝合硬脑膜和手术切口: 如果脑张力大硬脑膜无法缝合时，采用腱膜和其他组织修补缝合硬脑膜。
3. 缝合硬脑膜的优点
(1) 防止术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔;
(2) 减少术后大脑皮质与皮下组织粘连;
(3) 减少术后脑脊液漏;
(4) 防止脑组织从切口膨出;
(5) 减少颅内感染;
(6) 减少术后外伤性癫痫的发生率。
(十三) 外伤性迟发性颅内血肿
1. 定义: 头部外伤后首次头颅CT检查未发现血肿，经过一段时间后重复CT发现了血肿，或是清除颅内血肿一段时间后，又在脑内不同部位发现血肿者。
2. 发生率: 占头部外伤病人的2.6%～9.7%，其中迟发性脑内血肿最为常见。
3. 发病机制
(1) 血管损伤和舒缩机制障碍;
(2) 局部或全身凝血障碍;
(3) 低氧血症、低血压等全身因素;
(4) 脑挫裂伤;
(5) 血管闭塞;
(6) 颅内压降低。
4. 症状与体征
(1) 伤后大部分病人有原发昏迷史，出现头痛、呕吐和进行性意识障碍;
(2) 伤后无昏迷，或一度好转后再次出现意识障碍;
(3) 出现局灶性神经系统体征或局限性癫痫;
(4) 部分病人可有颅底或颅盖骨折;
(5) 病情突变是本病的重要临床特点。
5.CT表现
(1) 首次CT扫描正常，复查CT时发现血肿;
(2) 首次CT扫描为脑挫裂伤，复查时该部位出现血肿;
(3) 首次CT扫描发现有血肿，再次扫描发现其他部位出现血肿;
(4) 清除血肿术后，复查CT见原血肿以外的部位出现血肿。
6. 早期CT征象
(1) CT表现有脑挫裂伤或伴有片状出血;
(2) 外侧裂池积血;
(3) 脑沟积血;
(4) 脑挫裂伤伴前纵裂池积血。
7. 诊断
(1) 确切头部外伤史;
(2) 脑受压症状出现及发展的时间，取决于血肿部位、容量及发展速度;
(3) CT检查确诊。
8. 治疗
(1) 手术治疗指征: ①CT表现有占位效应、脑中线结构移位或脑室受压者; ②血肿致意识障碍者; ③血肿致颅内压增高者; ④血肿压迫出现神经系统定位体征者; ⑤血肿压迫出现局限性癫痫者。
(2) 手术方法: 开颅血肿清除术、钻孔引流术。
(3) 非手术治疗指征: 幕上血肿容量＜20mL，幕下血肿容量＜l0mL，占位效应不明显，病人意识清楚，无神经系统定位体征时，在密切观察病情及复查CT的基础上，可行非手术治疗。
(十四) 颅脑外伤病人复查CT的指征
1. 头部外伤后意识状态无改善，进行性恶化，出现局限性神经系统体征或局限性癫痫者;
2. 首次CT扫描表现不能解释的临床症状与体征;
3. 清除颅内血肿后病情无好转，或一度好转又恶化者，或是清除血肿24h以内为了解有无迟发性血肿者;
4. 首次CT扫描发现颅骨骨折、薄层血肿，经2～3天后应复查CT;
5. 额颞叶有对冲性脑挫裂伤存在时;
6. 多发伤，有低血压史，虽首次CT检查正常，血压稳定后，应复查CT;
7. 凡使用过箭毒及过度通气的病人，12～24h后应常规复查CT。
(十五) 外伤性硬膜下积液
1. 发生率: 占颅脑损伤的1.16%。
2. 形成原因: 颅脑损伤时，脑组织在颅腔内剧烈移动，致使蛛网膜被撕裂，脑脊液经裂孔进入硬膜下与蛛网膜中间的硬脑膜下间隙，蛛网膜裂孔形成单向活瓣，随着病人呼吸、咳嗽等用力动作，脑脊液不断进入硬膜下而形成积液。
3. 临床表现: 进行性颅内压增高与局部脑受压表现。
4. 诊断: 本病的确诊依赖于CT与MRI检查。
5. 鉴别诊断: 与慢性硬膜下血肿鉴别: 在MRI图像上，积液的信号与脑脊液相近，T1相低信号、T2相高信号，而血肿T1、T2相均为高信号。
6. 治疗: 多采用钻孔引流术治疗，术后平卧或头低位卧向患侧，少用脱水剂，以促进脑复位。对于久治不愈的复发病例，可开颅清除积液，广泛切开囊壁，使之与蛛网膜下腔交通。或置管将积液囊腔与脑底部脑池连通。