九、垂体腺瘤
九、垂体腺瘤
垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%，但近年来垂体腺瘤病例增加甚多，其原因是内分泌诊断技术的发展、神经放射检查设备的进步、电子显微镜的应用、显微手术的开展等，使得对垂体腺瘤的诊治达到新的水平。在尸体检查中有报道可见20%～25%的亚临床垂体微腺瘤，因此本症的发病率要较以往的统计为高。
垂体的解剖、生理: 脑垂体由外胚叶原始口腔顶部向上突起形成的颅颊囊(Rathke's pouch) 与第三脑室底部组织向下伸展形成的漏斗小泡结合后发育而成。颅颊囊下端形成垂体管，后由于颅骨闭合，使之与口腔顶部隔开，颅颊囊前壁发育成垂体前叶 (远部) 及结节部 (近部或漏斗部)，后壁形成中间叶 (中间部); 漏斗小泡发育成垂体后叶、漏斗及垂体柄。
垂体前叶由起源于颈内动脉的垂体上动脉供应。该动脉分前后两组。①前组血管达到垂体柄处包绕结节部，并发出分支进入正中隆起及漏斗柄上部，在该处形成初级毛细血管丛，该丛与下丘脑神经纤维末梢及室管膜细胞的基底突紧密相接，便于下丘脑激素进入毛细血管内。初级毛细血管丛汇合成长门静脉。②后组血管达垂体柄后部，亦发出分支至正中隆起及漏斗柄上部，参与形成初级毛细血管丛，并汇合成短门静脉。长、短门静脉均沿垂体柄下降进入前叶，合称垂体门脉系统，在腺细胞周围形成次级毛细血管丛。垂体后叶由起源于海绵窦段颈内动脉分出的垂体下动脉供血，在后叶中形成毛细血管丛，排列成小叶状单位，利于下丘脑－垂体束的神经末梢中激素进入血中。垂体上、下动脉之间有分支互相吻合。垂体静脉回流至海绵窦。
垂体的组成及功能: 垂体前叶有三种腺细胞，即嗜酸细胞 (约占细胞总数35%)，嗜碱细胞 (占15%) 及嫌色细胞 (占50%)。嗜酸细胞可分为两型，即生长激素细胞(又称a细胞)，可分泌生长激素 (GH)，泌乳激素细胞，可分泌泌乳激素 (PRL)。嗜碱细胞又分为三型，即肾上腺皮质激素细胞 (又称β1细胞)，可分泌肾上腺皮质激素(ACTH)，促甲状腺激素细胞 (又称β2细胞)，可分泌促甲状腺激素 (TSH); 促性腺激素细胞 (又称δ细胞)，可分泌卵泡刺激素 (FSH) 及黄体生长素 (LH)。嫌色细胞是否具有分泌激素功能，目前意见尚不一致。因大多数细胞中可见少量分泌颗粒 (包括PRL，GH，ACTH，LH，TSH等)，因此大多认为这种细胞仍具有一定的分泌功能，其不产生临床症状的原因可能是细胞在大量排出分泌颗粒后代谢呈休止状态，剩余的分泌颗粒被细胞溶酶体所吞噬; 细胞退行性变而丧失分泌激素能力或产生的激素量甚微或为无生物活性的激素，或认为激素多属糖蛋白类激素，且均属亚单位激素，故无生物活性而不产生临床症状。以往认为嫌色细胞不具有分泌功能，在电镜观察下，大部分应属PRL细胞及少数其他分泌性细胞，仅20%～25%为嫌色细胞，为无分泌功能细胞，有可能是胚胎发育过程中未分化的干细胞。
垂体后叶由神经胶质细胞 (又称垂体细胞)、室管膜细胞、少数嗜碱细胞及神经纤维组成。后叶无分泌激素功能，仅储存下丘脑中视上核及室旁核神经细胞核团所分泌的抗利尿激素 (ADH，又称血管加压素) 及催产素 (Oxytocin)。
垂体对维持身体各部的均匀生长、调节体内各内分泌腺的平衡发展起着重要作用，但内分泌腺体本身还接受神经的直接调节。由垂体所释放的各种激素又通过各周围腺体(甲状腺、肾上腺、性腺) 对身体各器官、组织起调节作用。而垂体本身除受大脑皮质及丘脑下部的控制外，也受这些周围腺体的反馈影响。兹将有关垂体分泌的激素及其作用简要介绍如下:
1. 前叶
(1) 生长激素 (GH): 可促使身体组织细胞、骨骼、结缔组织等增生，并促使蛋白质合成，脂肪储存，血糖升高及再吸收磷增加。GH分泌过多者，成人引起肢端肥大症，儿童则患巨人症。GR分泌过少者可引起侏儒症。GH促进生长作用主要通过生长介素(Somatamedin，SM，又称胰岛素样生长因子，IGF－1) 来实现的。(2) 催乳激素(Prolactin，PRL): 可促进乳腺发育及乳汁形成，抑制性腺激素。PRL分泌过多者女性产生溢乳、闭经及不孕，男性产生性欲减退、阳痿等。(3) 促甲状腺激素 (TSH): 可促进甲状腺肥大及甲状腺素 (T3、T4及碘化酪氨酸) 的合成与释放、促进甲状腺能量代谢 (葡萄糖、RNA，蛋白质) 及促进脂肪溶解。TSH分泌过多或过少可引起甲状腺功能亢进或减退。另外，与脑发育、牙齿发育、骨骼发育及身体生长有关。(4) 促肾上腺皮质激素 (ACTH): 可促使肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素。与调节水、电解质平衡，糖、脂肪及蛋白质的代谢等有关。ACTH分泌过多可引起肾上腺皮质功能亢进，分泌过多的皮质醇，产生Cushing综合征。ACTH分泌过少或缺如，则肾上腺皮质功能不足，临床表现为无力，抗感染力衰退，应激反应无能，抵抗劳损、抗炎、抗过敏等能力大为减弱; 并可使阴毛脱落。严重者可出现肾上腺皮质危象，病人有高热、出汗、胃纳锐减、恶心、呕吐、血压下降、低血糖、腹泻、神志模糊，并可因之死亡。此外，ACTH可增加尿酸钙、17－酮类固醇及17－羟类固醇的排出，使周围血中嗜酸粒细胞及淋巴细胞下降，中性粒细胞增多。 (5) 促性腺激素: 有两种，即卵泡刺激素(FSH) 及黄体生成激素 (LH); FSH可促使卵泡发育成熟，与LH协同作用促使雌激素分泌引起排卵，与睾酮协同作用促使精子生长。LH在排卵后促使卵泡转变为黄体。促性腺激素尚可促进雌激素、孕激素及雄激素的合成及分泌。促性脾激素减少可引起性腺发育不良，性欲减退或消失，毛发脱落，皮肤细腻苍白、萎缩变薄，面色发黄。男性产生阳痿，前列腺萎缩，精子减少或缺如。女性则月经不规则，最后闭经。
以上垂体激素中，TSH、ACTH及FSH、LH通过各周围靶腺起全身调节作用者称促激素性激素，PRL、GH不通过靶腺者称营养性激素，后者产生腺瘤较前者多见。垂体前叶尚分泌促甲状旁腺激素 (PTSH)、代谢激素 (MH)、突眼激素等。
2. 中间叶: 人类中间叶常不发育或仅有一层薄膜，无分泌激素功能。
3. 后叶: (1) 抗利尿激素 (ADH): 或称血管加压素 (Vasoprossin)。可致表面血管收缩，血压升高，促使肠蠕动及抗利尿作用。(2) 催产素: 女性可促使子宫平滑肌收缩，用于催产及防止产后出血，并可促使乳腺肌上皮细胞收缩而排乳。男性可能有促进精曲小管平滑肌收缩，促进精子输送以及促进黄体退化及受精等作用。
垂体功能调节: 下丘脑接受来自高级神经活动 (如紧张、焦虑、手术、创伤等应激性刺激以及光、声、味等感觉) 及中枢神经释放递质的影响，通过下丘脑核群合成及释放的促垂体释放或抑制激素 (或称因子) 直接调节垂体前叶促激素的释放或抑制，后者如LH、FSH、TSH、ACTH对性腺、甲状腺及肾上腺皮质等靶腺进行调节，促进各靶腺相应激素的合成及释放，GH及PRL的作用乃通过全身多种组织，参加人体内的代谢及生理调节。同时垂体可通过反馈 (短反馈) 作用于下丘脑，靶腺可通过长反馈作用于下丘脑及垂体。这样，在高级中枢神经－下丘脑－垂体－靶腺－体内物质代谢之间就形成一个相互依存、相互制约的整体。
垂体后叶储存的抗利尿激素除受应激性刺激 (精神刺激、创伤等) 及中枢神经递质影响外，尚受血浆渗透压、血容量、血压及某些激素 (如甲状腺素、糖类皮质激素及胰岛素等) 的影响及调节。
(一) 垂体泌乳素腺瘤
泌乳素腺瘤: 本瘤首先由Herlant等 (1965年) 报道，多见于女性，男性病例约占15%。女性病例多为女青年 (20～30岁)。因PRL增高抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，使雌激素降低，LH、FSH分泌正常或降低。亦有认为高泌乳素血症影响正常雌激素的负反馈作用及孕酮的合成。临床典型表现为闭经—溢乳—不孕三联征 (称Forbis－Albright综合征)。亦有少数不完全具备以上三联征者。PRL增高至60μg/L时可出现月经紊乱，如月经过少、延期，或有月经但不排卵，黄体酮不足，黄体期不著等。PRL＞60μg/L) 即闭经，闭经病例多同时伴有溢乳，但大多在挤压乳房时方流出少量乳汁，因此约半数病例在就诊检查时发现有溢乳。闭经病例中有部分病人不伴有溢乳。其他尚可有性欲减退，流产，肥胖，面部阵发潮红等。在青春期患病者，可有发育期延迟，原发闭经。少数病例发生于产后，亦有认为口服避孕丸 (雌激素) 可能诱发PRL分泌腺瘤。
男性病例发生高泌乳激素血症，可致血睾酮生成及代谢障碍，血睾酮降低，有认为是高泌乳激素血症抑制下丘脑促性腺激素释放激素所致，精子生成障碍，数量减少，活力降低，形态异常。临床有阳痿、性功能减退、不育、睾丸缩小，少数可有毛发稀少、肥胖、乳房发育及溢乳 (约20%) 等。
女性病人多能早期确诊，有2/3病例为微腺瘤 (肿瘤直径＜10mm)，肿瘤位于鞍内，神经症状少见。男性病例往往未注意早期性欲减退症状，因此在确诊时大多肿瘤较大并向鞍上生长，除内分泌症状外，常伴有头痛、视力及视野缺损等神经症状。
本症血清PRL值增高且不被L－多巴所抑制。PRL值测定结果可受许多因素影响而波动性很大，如PRL本身呈脉冲式释放，有昼夜节律改变，静脉穿刺抽血的应激以及内、外环境改变等。因此一日采血多次测定取其平均值较为可靠。但高泌乳激素血症的原因甚多，必须在确诊本症前排除其他原因。对可疑病例，应进一步做垂体功能动态试验以提高诊断率，一般认为PRL值＞200μg/L者，PRL分泌腺瘤的可能较大。
(二) 垂体生长激素腺瘤
生长激素腺瘤可分泌过多的GH，一般认为血GH基值＞10μg/L者即有诊断价值，有时可高至1000μg/L以上，不被高糖所抑制。GH生理作用主要影响全身组织代谢效应，并控制肝脏产生生长介素 (somatomedin，SM)。GH的促进生长作用主要是通过SM作用于含有GH受体的各种细胞来实现的。GH腺瘤发生在儿童骨骺闭合以前表现为“巨人症”发生在成人则表现为“肢端肥大症”。病程发展缓慢，常达10～15年方可确诊。
1. 巨人症: 儿童病人 (多在15岁以前) 身高异常，甚至可达2m以上，且生长极为迅速，体重可达200kg以上。外生殖器发育似成人，但无性欲。毛发增多，气力极大。约有40%病人亦可出现肢端肥大改变。晚期可有全身无力、智力减退、毛发脱落、皮肤干燥皱缩、嗜睡、头痛、尿崩等症状。病人多早年夭折 (平均寿命20余岁)。
2. 肢端肥大症: 病人的手、足、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手、足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眶晴、颧骨及下颌骨明显突出，形成所谓“颌突畸形”。牙缝增宽，下颌牙前突较远，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳轮变大，面部皮肤粗糙，帽子、鞋袜、手套经常更换大号。女性病人因之外貌似男性，皮肤变黑而粗糙，生须。毛发增多，头皮松垂，多油脂、多汗。有的病人因脊柱过度生长而后凸; 锁骨、胸骨过度增长而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶状胸。少数男性可有生殖器增大。病人内脏亦肥大，如心脏肥大，少数可发展到心力衰竭。血管壁增厚，血压高，有时可发生卒中。其他如肠胃、肝、脾、脑、胸腺均可肥大。
病人早期多精力充沛，但晚期则疲倦无力，注意力不集中，对外界事物缺乏兴趣，记忆力差，有时易激动。由于舌、咽、软腭、悬雍垂及副鼻窦等均肥大，故病人说话时声音嘶哑，睡眠时易打鼻鼾。
因组织增生可引起多处疼痛，除头痛外病人早期常可因全身疼痛而误诊为“风湿性关节炎”，其原因可能为皮下脂肪及结缔组织增生压迫神经所致。因腕横韧带增厚可压迫正中神经产生腕管综合征。脊柱增生使椎间孔狭小而压迫脊神经根，引起背痛或感觉异常。因骨骼、关节、软骨增生可引起肢体痛、关节痛、活动受限、腱鞘反复有渗液等。因椎管增生性狭窄，可产生脊髓压迫症。
生长激素腺瘤尚可有其他内分泌代谢紊乱。(1) 性腺功能障碍，少数女性有月经紊乱、闭经。男性早期可有性欲亢进，晚期则减退，以致无欲，阳痿，有时生殖器萎缩，毛发脱落，皮肤柔软。两性均可不育。(2) 甲状腺功能障碍: 约20%病人可有黏液性水肿或甲状腺功能亢进症状，如多汗，汗有臭味及突眼性甲状腺肿。(3) 肾上腺皮质功能障碍: 女性病人早期可有毛发增多，阴蒂、大，阴唇肥大，尿17－酮类固醇排量增多等症状，提示肾上腺皮质分泌雄性激素功能亢进。晚期病人有乏力、软弱，则与肾上腺皮质功能减退有关。(4) 糖代谢紊乱，约35%病人并发糖尿病，是由于GH腺瘤病人有糖尿激素 (diabetogenic hormone) 分泌增加所致。病人在早期可因多食而体重增加。晚期体重减轻，尚有多尿、多饮、外阴瘙痒、足部坏疽、糖尿性视网膜炎，甚至可发生糖尿病昏迷。血糖增加，半数病人尿糖阳性，葡萄糖耐量曲线呈糖尿病型。(5) 血磷增高: 少数血钙、血碱性磷酸酶亦可增高。(6) 约30%病例可伴有高泌乳激素血症，有溢乳、闭经症状。其原因可能为GH－PRL混合性腺瘤或下丘脑控制失调所致。两者鉴别除CT等检查外可作TRH兴奋PRL试验，前者呈低钝反应或无反应，后者呈正常反应。
GH腺瘤如不治疗，常因代谢并发症，糖尿病，心、脑血管及呼吸道疾患死亡。有少数GH腺瘤患者，其肿瘤大小、GH值高低及临床表现不尽相符，如肿瘤较大或GH显著升高者其临床表现却轻微，或血GH值升高不著者反而症状明显等。其原因尚难肯定，有以下几种推测。①与病程长短有关，约20%病例GH值＜5～10μg /L，但临床症状明显，反之亦有。可能GH虽显著增高，但持续时间不长，其症状可不如GH轻度升高而持续久者明显。②GH具有免疫活性 (大GH) 及生物活性 (小GH) 两种，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH，少数可分泌具有免疫活性的GH，临床症状以有生物活性的GH较明显。③因为GH在体内促进生长作用仍需通过SM来实现，雌激素可降低血浆中SM的活性及浓度，从而降低GH的全身效应。当GH腺瘤患者雌激素减低 (如更年期患者或肿瘤影响垂体促性腺激素的释放等所致雌激素减低)，则临床症状显著。④GH瘤内发生卒中，引起退变坏死或囊性变者，可使症状自行缓解，即使肿瘤体积较大，其GH值可升高不著，症状亦可保持较长时间的稳定。
(三) 垂体促肾上腺皮质激素腺瘤
促肾上腺皮质激素腺瘤 (ACTH腺瘤，Cushing病) 多见于青壮年，女性为主。大多瘤体较小，不产生神经症状，甚至不易被放射检查发现。本症特点为瘤细胞分泌过量的ACTH及有关症状，导致肾上腺皮质增生，产生高皮质醉血症。后者可造成体内多种物质代谢紊乱，有典型的Cushing综合征表现，现分述如下。
1. 脂肪代谢紊乱: 可产生典型的“向心性肥胖”，病人头、面、颈及躯干处脂肪增多，脸呈圆形 (称满月脸)，脊椎向后突，颈背交界处有肥厚的脂肪层，形成“水牛背”样症状，但四肢相对瘦小。晚期有动脉粥样硬化改变。
2. 蛋白质代谢紊乱: 可导致全身皮肤、骨骼、肌肉等处蛋白质消耗过度，皮肤、真皮处成胶原纤维断裂，皮下血管得以暴露而出现“紫纹”(见于下腹、股、臀及上臂等处) 及面部多血症 (plethora)，脊椎及颅骨骨质疏松，故约50%病人有腰背酸痛，佝偻病，软骨病及病理性压缩性骨折。儿童病人则可影响骨骼生长。因血管脆性增加而易产生皮肤瘀斑，伤口不易愈合，容易感染等。
3. 糖代谢紊乱: 可引起类固醇性糖尿病 (20%～25%)。表现为现为多饮、多尿，空腹血糖增高，糖耐量试验呈糖尿病型曲线，一般多属轻型且为可逆性。
4. 电解质代谢紊乱: 见于少数病人。晚期可出现血钾及血氯降低，血钠增高，引起低钾、低氯性碱中毒。
5. 性腺功能障碍: 高皮质醇血症可抑制垂体促性腺激素的分泌。女性病人血睾酮明显升高。70%～80%产生闭经、不孕及不同程度的男性化，如乳房萎缩、毛发增多、痊疮、喉结增大、声音低沉等。男性病例则血睾酮减低面引起性欲减退、阳痿、睾丸萎缩等。儿童病人生长发育障碍。
6. 高血压: 约85%病例有高血压，长期血压增高可并发左心室肥大、心力衰竭、心律紊乱、脑卒中及肾功能衰竭。
7. 抗病力减退; 皮质醇增多可降低抗体免疫功能，使溶酶体膜保持稳定，不利于消灭抗原，致使抗感染功能明显减退，如皮肤易患真菌感染 (以会阴部多见)，细菌感染不易控制，且往往经久不愈。(https://www.daowen.com)
Nelson症: 患Cushing综合征作双侧肾上腺全切除后，有约10%～30%术后1～16年可发现有垂体肿瘤。肿瘤发生原因大多认为原先的皮质醇增多症即为ACTH微腺瘤引起，但因肿瘤甚小，检查未能发现，或未作进一步检查而被忽略。双侧肾上腺全切除后，由于缺少皮质醇对下丘脑中CRH的负反馈作用，导致CRH得以长期刺激垂体而引起腺瘤，或使原有的ACTH微腺瘤迅速长大，分泌大量的ACTH及β－MSH而产生全身皮肤、黏膜处明显色素沉着，临床称为Nelson症。
Kasperlike－Zaluska等(1983年) 认为本症易发生于年青(30岁以下) 女性，在切除肾上腺后妊娠者更易发生。本症有10%～25%肿瘤呈侵蚀性，易长入鞍底硬膜、骨质及海绵窦等处，产生颅神经麻痹，且可向脑其他部位及颅外转移。少数病人可有PRL增高及溢乳，可能为下丘脑功能紊乱或垂体瘤压迫下丘脑，致使PIF抑制作用减弱而引起PRL分泌增加。ACTH腺瘤分泌过量ACTH，导致高皮质醇血症，后者通过负反馈抑制垂体分泌ACTH腺瘤患者这一反馈作用减弱，测定时ACTH可以为正常值或稍偏高(20～200ηg/L)，ACTH及皮质醇均失去正常昼夜周期节律。Nelson症患者则ACTH及β－LPH值均增高。
引起高皮质醇血症原因中，有65%、80%为ACTH及其有关多肽腺瘤，其余尚有肾上腺肿瘤 (包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿) 及异位ACTH腺瘤 (多见于肺癌，其他有胸腺、胃、肾、胰腺及肝脏等处癌肿)。前者肿瘤本身可分泌糖类及性激素类肾上腺皮质激素过多所致，后者肿瘤本身可分泌具有ACTH或CRH活性物质，引起肾上腺皮质增生而导致高皮质醇血症。临床有少数单纯性肥胖病患者亦可有类似皮质醇增多症状，如高血压、月经紊乱或月经、紫纹、痤疮、多毛等。
(四) 垂体无分泌功能腺瘤
无分泌功能腺瘤又称嫌色细胞瘤，多见于30～50岁，男性略多于女性。据统计在以往所谓嫌色性腺瘤中，约40%为PRL腺瘤，约30%为FSH及LH腺瘤，约10%为单纯α－亚单位分泌腺瘤。尚有发现嫌色细胞备有TSH、GR、LH、PRL激素。在电镜下可观察到分泌颗粒，细胞培养测定亦可证实分泌激素。此型肿瘤不产生内分泌亢进症状的可能原因已见前述。因此可知实际上仅有少数为真正的无分泌颗粒及无分泌激素能力的无分泌功能腺瘤，如瘤样细胞瘤。此型肿瘤生长较缓慢，且不产生内分泌亢进症状。因此确诊时往往肿瘤已较大，压迫及侵犯垂体已较严重，临床常已产生垂体功能减退症状，一般认为促性腺激素最先受影响，次为促甲状腺激素，最后影响促肾上腺皮质激素。临床可同时出现一个或多个靶腺的不同程度功能低下症状，分述如下。(1) 促性腺激素不足: 男性表现性欲减退、阳痿，外生殖器缩小，睾丸及前列腺萎缩，精子量少或缺如，第二性征不著，皮肤细腻，阴毛呈女性分布。女性表现月经紊乱或闭经，乳房、子宫及其附件萎缩，性欲减退，阴毛及腋毛稀少，肥胖等。儿童则发育障碍，身材矮小，智力减退。(2) 促甲状腺激素不足: 表现畏寒，少汗，疲劳乏力，精神萎靡，食欲减退，嗜睡等。(3) 促肾上腺皮质激素不足: 主要可引起氢化可的松分泌减少而易产生低血糖，低血钠症，病人虚弱无力，厌食、恶心，抗病力差，易感染，体重减轻，血压偏低，心音弱而心率快等。(4) 生长激素减少: 儿童有骨骼发育障碍，体格矮小，形成侏儒症。少数肿瘤压迫后叶或下丘脑产生尿崩症。
因肾上腺皮质激素及甲状腺激素缺乏，可引起各种代谢紊乱，机体应激能力减弱，易产生垂体危象，临床有以下几种。①糖代谢障碍: 在空腹、饥饿、胃肠道疾病，食物吸收不良或用胰岛素时均可产生低血糖反应，出冷汗、烦躁、精神失常，有时可有强直样发作，出现病理反射及低血糖症状。②盐代谢障碍、可产生血钠过低，病人倦怠思睡，食欲不振，重者休克，昏迷甚至死亡。用大量甲状腺素后使机体代谢率增加，可加重肾上腺皮质功能减退。③液体平衡失调: 病人对水负荷的利尿反应减退，如饮水过多，作水试验或应用尿崩停可诱发水中毒，病人思睡，恶心呕吐，精神错乱，抽搐，甚至昏迷。④应激机能减退: 机体抵抗力差，易感染，高热时易陷于意识不清、昏迷。⑤体温调节障碍，体温低、皮肤冷、面色苍白、脉搏细弱，逐渐昏迷。⑥低血压: 体位性低血压可引起脑缺氧而昏倒。
(五) 垂体腺瘤卒中
垂体卒中是垂体腺瘤由于梗塞或出血所引起的一组综合征，表现为突然头痛、视.力障碍、眼肌麻痹等。只有当垂体腺瘤由于梗塞或出血后，出现鞍旁组织的受压症状或脑膜刺激症状时，才能称为垂体卒中。垂体腺瘤的梗塞或出血可以不出现任何症状，或表现为其他症状，如: 自发性愈合，肿瘤变小，可以伴有或不伴有内分泌症状的改善，称之为亚临床垂体卒中。
临床表现: 不是所有的垂体腺瘤出血的病人都表现为垂体卒中的症状。因为出血量的不同，临床表现亦不同。垂体卒中主要表现为严重的出血块合并有脑膜刺激症状，及对周围组织的压迫症状。小的出血可以仅引起激素水平的变化。目前诊断标准不一，对是否需要包括鞍旁组织受压的症状，才能诊断为垂体卒中，意见不同。大多同意以下的诊断标准:
(1) 突然头痛，常常合并呕吐和脑膜刺激征。
(2) 鞍内肿瘤占位的症状，伴有或不伴有向鞍上伸展的症状。
(3) 突然视力恶化。
(4) 眼肌麻痹。
如果仅出现前二种症状，不能明确出血的来源，有必要行血管造影以排除颅内动脉瘤出血。垂体卒中的诊断有时是困难的，常常误诊，因为在发病时常常考虑不到有垂体腺瘤的存在。典型的垂体卒中为中年男性，突然出现前额部的头痛，伴有数小时至数天不等的眼外肌麻痹，视力下降，视野缺损，脑膜刺激征，意识水平出现不同程度的障碍。垂体卒中的症状持续数小时至2天。症状轻重与垂体腺瘤的大小呈正比。头痛为最明显和原始的症状。往往位于眶后、额颞部位，或不固定，比眼部症状出现的早。引起头痛的机理不清，可能是由于鞍隔的受压或基底膜的刺激所致。
垂体卒中临床表现不一，与肿瘤的生长方向、鞍外血液外渗及内分泌改变有关。向上生长的肿瘤: 视力下降或视野缺损是垂体卒中的一种表现。并伴有意识障碍，是因为肿瘤压迫间脑所引起，压迫下丘脑可引起低血压、体温调节紊乱、循环和呼吸不规则。如肿瘤进一步增大，可压迫大脑中动脉引起局部缺血，压迫嗅神经导致失嗅。影响中脑引起意识改变，肌张力改变，呼吸、瞳孔反射变化。向侧方生长的肿瘤: 当垂体腺瘤合并眼外肌麻痹时高度怀疑垂体卒中。一般先影响动眼神经，其后外展神经，可以是单侧或双侧，有时出现三叉神经的麻痹。
治疗:
(1) 激素治疗: 一旦考虑垂体卒中，应及时给予激素替代治疗，控制水电解质入量，可以改善病人的一般情况。
(2) 手术治疗: 如果病人出现严重的视力障碍和意识障碍或病情进一步恶化，应行手术治疗。眼肌麻痹可以自愈，不是绝对的手术指征。对于I类病人应在确诊后立即给予脱水药物及激素药物的同时尽早手术，减轻对下丘脑及视神经，视交叉的压迫，挽救生命，挽救视力。术后仍需要继续补充类固醇激素，纠正水、电解质紊乱，同时应用脱水及抗癫痫药物，必要时加用甲氰咪呱或洛赛克等药物，防止病情进一步恶化。对B类病人，症状、体征无继续加重倾向，仅有占位效应者，可先采用保守治疗措施，待病人一般状态好转后及早手术治疗。对Ⅲ－Ⅳ型病人，如有视力视野障碍观察治疗一段时间无好转者，应采用手术治疗; 如无视力视野障碍，可在严密观察、定期随访的基础上采用保守治疗的方法，适当补充一些激素。在此期间，如果占位效应明确或分泌性腺瘤激素水平持续增高，应考虑手术治疗。手术治疗时应注意病人是否伴有空泡蝶鞍，术中要防止脑脊液漏。
(3) 放射治疗: 一般不采用。
预后: 最近40年垂体卒中的疗效明显提高。这是由于手术治疗和内分泌治疗的结果。
(六) 垂催腺瘤经颅手术适应证与手术入路
1. 经颅垂体瘤切除术: 包括经额叶、经颞叶和经蝶骨翼前外侧入路。
(1) 经额叶入路: Horsley于1889年采用此入路做了第一例垂体腺瘤。20世纪70年代以前为神经外科常规垂体瘤切除的术式，其手术适应证主要是较晚期较大的垂体瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大，对微腺瘤手术更为困难。在经蝶手术开展多的医疗中心已很少采用此术式。
(2) 经颞叶入路: Horsley于1906年采用经颞入路切除向鞍旁发展的垂体瘤，但此术式对鞍内肿瘤的切除不满意，对视交叉后上方发展的肿瘤多被经蝶窦入路或经蝶骨翼入路所取代，现在很少采用。
(3) 经蝶骨翼 (前外侧) 入路: 自从Adson于1918年应用此入路，至今仍采用，本术式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向旁发展者或侵入海绵窦者。行额颞部开颅术，做一侧额颞发际内皮肤切口，翻开颞部骨肌瓣，弧形切开硬膜，于蝶骨翼下方小心牵开颞极，电灼后切断颅底静脉窦的交通静脉，即达前床突附近，分开蛛网膜，即达视神经和颈内动脉旁，既可探查视交叉前、视神经旁，亦可经视交叉和颈内动脉之间，向视交叉下、后方探查。肿瘤易于切除，效果良好。本手术较复杂，要处理好颅底静脉，避免损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤、下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。
(4) 经蝶垂体腺瘤切除术: 自Schloffer (1907年) 采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来，经蝶骨入已有多种改进，如经口鼻蝶窦入路，经鼻 (单侧或双侧) 蝶窦入路，经筛窦蝶窦入路和上颌窦蝶窦入路。目前大多采取Hardy氏改良术。
口鼻蝶窦入路手术方法:
(1) 经蝶入路的有利方面和不利方面: 有利方面: ①肿瘤切除的彻底性高，手术显微镜下可选择性切除肿瘤和瘤周垂体组织。②内分泌功能治愈缓解率高; ③视力视野治愈改善率不低于经颅手术; ④手术和麻醉时间短; ⑤并发症低，反应轻，恢复快;⑥避免开颅手术时对额叶、嗅神经、视神经等的损伤; ⑦死亡率低。不利方面: ①经蝶入路手术经过口唇黏膜，鼻腔黏膜，属污染性手术，潜在的感染机会大于开颅手术;②不能直视向鞍上部分发展的鞍区巨大腺瘤及附近的视神经、血管、下丘脑等结构;③鞍上发展质地韧硬的大腺瘤难以彻底切除; ④鞍内腺瘤鞍上发展至前颅窝、中颅窝和斜坡后的无法全切除; ⑤鞍蝶正常或鞍隔部狭窄少于1cm的难以作鞍上肿瘤的切除。
(2) 经蝶垂体手术的适应证和禁忌证: ①适应证: 各种类型的垂体微腺瘤; 各种类型的垂体大腺瘤; 各种类型的垂体巨大腺瘤 (最大径＞3.0cm)，如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至越过海绵窦入中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为二期开颅手术作准备; 视交叉前置者; 肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背，斜坡者脑脊液鼻漏。②禁忌证: 有鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史 (相对); 巨大垂体腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者 (相对); 有凝血机制障碍或其他严重疾病者。
(3) 手术前准备: ①明确诊断，有关内分泌学检查，视力，视野和眼底检查，常规摄蝶鞍正侧多轨迹断层相，以了解蝶鞍形态，蝶窦气化情况; 常规增强CT或MRI，了解肿瘤大小、密度或信号、形态、伸展方向。②检查鼻腔，术前3天应用抗生素液滴鼻，清洁口腔，术前1天剪鼻毛。③术前3天应用抗生素，应用皮质醇或 (和) 甲状腺素。
(4) 手术方法: ①麻醉选择: 全身麻醉，气管内插管，插管固定在左侧口角处，以免阻挡手术进路和操作。②病人体位: 平卧头高脚低约20°倾斜，头略过伸位，以便手术显微镜垂直对准鞍内。③手术操作: 上唇，鼻腔底和鼻中隔黏膜下局部浸润麻醉，以利黏膜分离和止血。切口: 在上唇内面黏膜反褶上约0.5cm，作一横行切口，长度一般以两犬齿之间距为度。分离: 紧沿上颌骨向上分离软组织至鼻梨状孔缘，沿鼻腔底分离黏膜，转而分离鼻中隔黏膜，分离一侧后再分离对侧，顺而向后分离蝶窦腹侧壁黏膜。切除鼻中隔: 自中线插入鼻镜牵开中隔黏膜，切除鼻中隔下半软骨和骨性中隔，显露蝶窦腹侧壁及其中线的蝶骨嵴和犁骨，常可探查到上部的二个蝶窦开口。开骨窗: 用骨凿或磨钻做蝶窦腹侧壁开骨窗，进入蝶窦，切除蝶窦分隔，清除蝶窦黏膜。应用手术显微镜，并在X线透视电视监护下确认鞍底位置，于鞍底前下部作鞍底骨窗。穿刺及切开: 探查鞍内硬膜张力，用细长针向鞍内穿刺抽吸，确认无动脉瘤后作“X”或“+”形切开垂体硬膜，即达垂体。切除肿瘤: 如垂体微腺瘤，可见正常垂体为橘红色，较坚韧结实、质软。根据术中定位，“#”形或放射形切开垂体，探查切除微小肿瘤。一般肿瘤无包膜，瘤组织呈灰白色鱼肉样，血运丰富的瘤组织是紫红色烂肉样，或胶冻状，故易垂体组织区别，有时对2～3mm的微腺瘤血染后，难以辨认，可被误吸，以致难以获得病理标本。
(七) 垂体腺癌 (可分原发性和继发性两种)
1. 原发性垂体腺癌: 发病率低于全部垂体肿瘤的1%。这种肿瘤的侵袭方式有对邻近组织的浸润，又有远处的转移。可转移至肝、脑、骨髓、骨、淋巴结和肺。为通过血液、蛛网膜下腔转移。有颅外转移的垂体腺癌中一半病例合并有Cushing's病。脑脊髓转移的病例中Cushing's病相对少见为15%。内分泌学检查显示全部病例血清GH，促肾上腺皮质激素增高及部分病例PRL增高。没有无功能的垂体腺癌。
组织结构与一般腺瘤相同。但细胞分化不良，胞核大小、形状和染色均不一致，有大量的核分裂象，这类肿瘤少见，可向颅外转移。在超微结构可见到少数过多稠密的体积100nm大小的囊泡，如果小泡的排列丧失和多形性细胞退化显示有丝分裂则为恶性肿瘤的组织学的证据。在诊断垂体癌时必须除外转移癌。垂体放疗与垂体恶性变之间的关系尚不明确。
2. 转移性垂体腺癌: 多见于进行性乳癌施行姑息性垂体切除术的病例及尸检。次见于肺癌 (燕麦细胞癌)，前列腺癌。多合并有骨转移。转移形式有三种类型: ①血行转移: 通过血流向垂体组织直接转移; 通过转移到垂体周围骨组织再向垂体侵润; 通过转移到软硬膜向垂体进展。②鼻咽腔肿瘤的直接侵犯。③白血病淋巴瘤等的浸润。临床多伴有尿崩症。
3. 治疗方法: 手术前往往难以明确诊断。如手术中怀疑可做病理检查，尽可能切干净，术后给以放疗或化疗。但效果很差，预后不佳。