胚胎残余组织肿瘤

十二、胚胎残余组织肿瘤

(一) 颅咽管瘤

发生于原始口腔外胚叶所形成的颅颊管残余上皮细胞。发病率约为脑瘤总数的5%～6%，约占垂体部肿瘤的30%。本症可见于任何年龄，以儿童及青年多见，男性较女性多见。

1. 病理: 肿瘤大多起源于鞍上垂体结节部上端的残余上皮细胞 (鞍上型)，少数起源于鞍内垂体前、后叶之间的残余颅颊裂 (鞍内型)，偶可见发生在鼻腔、蝶窦及蝶骨内的残余颅咽管组织内。

(1) 鞍上型肿瘤: 约占颅咽管瘤的80%。肿瘤位于漏斗部前面者与垂体柄及灰结节关系密切，肿瘤可向视神经交叉前方生长 (视交叉前型)，压迫视神经交叉及垂体柄而产生视觉障碍及垂体功能低下症状。肿瘤位于漏斗部后方则可向视交叉后生长 (视交叉后型)，临床除产生视神经交叉受压症状外，并有垂体功能低下及下丘脑症状。Duff (1983年) 报告肿瘤亦可生长在视交叉内者。少数肿瘤可长向第三脑室 (脑室型)，临床以颅内压增高为主，并可伴下丘脑及垂体功能低下症状。但以上三型有时可混合存在。鞍上型肿瘤大多有囊性变，囊肿可单个或多个，但引起临床症状者往往是其中的大囊肿，多位于肿瘤实质部上方。囊壁较薄，系由肿瘤结缔组织基质衍化而来，有韧性，与周围组织粘连不著，呈灰白色或暗青色，有时呈半透明，上有许多小白色钙化点，有时钙化斑可骨化或呈蛋壳样。囊内含有坏死、液化的上皮碎屑，囊液呈机油状或金黄色液体，囊液量一般为10～30mL，但有时亦可达100mL以上，内有大量胆固醇晶体。肿瘤实质部常位于肿瘤后下方，多呈结节状，内含钙化灶，有时非常致密坚硬，瘤组织常侵入邻近组织，引起局部胶质增生，形成假包膜，似为肿瘤分界处，有些地方肿瘤呈指状突入周围组织之中。

(2) 鞍内型肿瘤: 多见于成人，大多呈实质性，体积较小，多局限于鞍内，有垂体功能低下表现。亦可向鞍上生长至视交叉前、视交叉后及三脑室内，向下长入蝶窦、筛窦内引起鼻出血及脑脊液鼻漏等症状。

(3) 巨大型肿瘤: 多见于儿童、呈多结节形，可长至视交叉前、后及向鞍外生长。向前长至额叶底部可产生精神症状、嗅觉障碍、癫痫等症状。向侧方可长入海绵窦、颞叶等处引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等眼球运动神经功能障碍、颞叶癫痫等。向后生长可压迫脑底动脉环、大脑脚、脚间窝、导水管、脑干及小脑等处，产生脑积水及其他相应症状。

(4) 非典型部位的颅咽管瘤: 少数肿瘤可长在蝶窦、斜坡、咽后、颅后窝及松果体等处。亦有根据肿瘤与蝶鞍、垂体及第三脑室等处关系，分为鞍内—鞍上型、鞍上—脑室外型，脑室型 (又分脑室内型及脑室内—外型)。

显微镜下可见肿瘤系由上皮细胞组成; 呈单层柱状上皮到复层鳞状上皮，细胞排列呈条状、队列状或乳头状。细胞间界限清楚，常可见细胞间桥。瘤组织常有退行性变、角化及小囊肿。囊肿形成先为中央部细胞渐趋孤立，变成星形细胞，此为特点之一。囊内脱落细胞吸收钙质，形成很多散在钙化灶，有时甚至骨化。肿瘤周围有胶质细胞增生，形成假包膜。与正常组织分界不清，有时可见上皮细胞小岛伸入邻近脑组织丙: 给手术时全切除造成困难，同时也是造成肿瘤切除后复发的根源。

2. 临床表现

(1) 颅内压增高应状: 儿童多见，临床表现为头痛、呕吐，视神经乳头水肿、外展神经麻痹等。在儿童骨缝未闭前可见骨缝分开、头围增大，叩击呈“破罐声”，头皮静脉怒张等。引起颅内压增高大多为较大的囊肿，长入第三脑室引起室间孔阻塞或长入脚间窝使基底池阻塞，或由于肿瘤压迫导水管之故。由于囊肿内压力可自行改变，有时使颅内压增高症状，出现自动的缓解。有时囊液渗入蛛网膜下腔中可引起无菌性脑膜炎症，如颈项强直、Kernig征阳性、脑脊液中白细胞增多、有发热等。

(2) 视神经受压症状: 亦为本瘤常见症状之一，可引起视力及视野改变、眼底变化等。鞍上型肿瘤因其生长方向无一定规律，故对视神经、视交叉及视束压迫亦不一致。视野缺损变异很大，可为象限性块损、偏盲、暗点等，如见双颞侧下象限性偏盲，指示压迫是由上而下，则以鞍上型颅咽管瘤的可能为大。鞍内型肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，产生的视野缺损与垂体瘤相同。视力减退与视神经萎缩 (原发或继发) 有关。有时可因视神经交叉处出血梗死、血循环障碍而致突失明。有原发性视神经萎缩者一般很少再发生视乳头水肿，因肿瘤已使视神经周围的蛛网膜鞘闭塞，阻止了水肿的形成。肿瘤直接压迫视神经可发生视神经原发性萎缩。如肿瘤向一侧生长时亦可产生Foster－Kennedy综合征。儿童对早期视野缺损多不引起注意，直到视力严重障碍时才被发觉。成年病人则能较早察觉视力障碍而来就诊。

(3) 下丘脑症状: ①肥胖性生殖无能 (Frohlich) 综合征: 下丘脑的结节核有管理性功能及生殖活动的作用，并通过垂体前叶的促性腺激素来完成。漏斗部及灰结节带又与脂肪代谢有关。颅咽管瘤可引起上述部位的压迫和破坏，临床可产生肥胖，儿童性器官不发育，成人性欲消失，妇女停经、泌乳障碍，第二性征消失等。②体温调节失常:临床多见为体温较低 (35～36℃)，此为下丘脑后部受损所致，少数病人可有寒战现象。晚期病人可具体温持续增高 (35～36℃为下丘脑前部影响所致)，即为“中枢性高热”。③尿崩症: 表现为尿量增多，每天可达数千毫升甚至10000mL。以上，因而大量饮水，儿童夜间易溺床。尿崩症原因为肿瘤损伤视上核、室旁核、下丘脑一垂体束或垂体后叶引起抗利尿 (ADH) 分泌减少或缺乏。但多尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生尿崩。有时因下丘脑渴感中枢同时破坏，则可产生尿崩症伴渴感减退综合征，病人虽有尿崩，血浆高渗状态，但无口渴感。或上升轻微，血容量减少，高血钠症。病人可产生头痛、心动过速、在禁饮时尿渗透压不上升，烦躁、神志模糊、澹妄甚至昏迷等。有时可产生发作性低血压。④嗜睡: 见于晚期病例，轻者尚可唤醒，重者终日沉睡。此为下丘脑受影响所致。⑤精神症状 (如健忘、注意力不集中、虚构等，与下丘脑一边缘系统，或下丘脑一额叶联系损伤有关，成人较多见)。⑥多食: Brobeck发现小白鼠下丘脑前部被破坏后，可出现多食，有人认为腹内侧核受损时所引起。临床较少见到。⑦高泌乳素血症: 少数病例肿瘤影响下丘脑或垂体柄，致泌乳素抑制因子 (PIF) 分泌减少，垂体前叶泌乳素分泌细胞分泌增加，临床可产生溢乳－闭经综合征。⑧促垂体激素分泌丧失下丘脑影响可导致TRH1分泌丧失，临床表现为影响生长及甲状腺、肾上腺皮质功能障碍。

(4) 垂体功能障碍症状: 儿童病人垂体功能不足的早期表现为体格发育迟缓，与同年的正常儿童比较明显矮小，易乏力怠倦，身体瘦，活动性少，皮肤光滑苍白，面色发黄，并有皱纹，貌似老年。牙齿及骨骼停止发育，骨骼不联合或推迟联合，性器官呈婴儿型，无第二性征 (即为Lorain型侏儒症)。亦有表现为类无睾症者。少数可有怕冷，轻度黏液水肿，血压偏低，甚至呈Simmond恶病质者。成人女性有月经失调或停经、不育和早衰现象。男性出现性欲减退、毛发脱落、血压偏低、新陈代谢低下 (可达－35%) 等。

(5) 邻近症状: 颅咽管瘤可向四周生长，引起各种邻近症状。向鞍旁生长可产生海绵窦综合征，引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经障碍等。向颅前窝生长者可产生精神症状，如记忆力减退、定向力差、大小便不能自理、癫痫、嗅觉障碍等。向颅中窝生长，可产生颞叶癫痫和幻嗅、幻味等精神症状，少数病人可向后生长产生脑干症状，甚至长到颅后窝引起小脑症状。曾有报道长到顶叶者。以上各种症状在儿童及青年病人与成人病人的发生频率略有不同，前者首发症状以颅内压增高多见，后者以视神经压迫症状多见。儿童、青年病人及成人患者均产生内分泌改变，但成人较早发现。

3. 辅助检查

(1) 放射学检查:

①X线平片: 可见有以下三种改变: A. 蝶鞍改变: 鞍上型肿瘤因肿瘤下压迫而可见后床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底较平，蝶鞍前后径相对增大，形如蝶状。鞍内型肿瘤的蝶鞍改变与垂体瘤的球形扩大相似。B. 钙化点: 颅咽管瘤约70%～80%有钙化点。儿童较成人多见。肿瘤实质部钙化呈点状或斑片状，位于鞍内或鞍上区，囊壁钙化呈弧线状或蛋壳状。此种钙化斑并不代表肿瘤真正体积。有时X线未见到钙化，而在手术时或显微镜下可以看到。用不同条件进行两次摄影，可能使钙化的发现率较高。C. 颅内压增高征: 儿童病人多见，可见颅缝分离 (成人无此改变)、脑回压迹增加等变化。

②CT扫描: 头颅水平位及冠状位CT扫描可显示颅咽管瘤囊变区呈低密度影，钙化灶呈较高密度影，实质性肿瘤呈均一密度增高区。碘剂增强后可见实质部均一增强，囊性肿瘤仅有环形薄壁增强。肿瘤长到视交叉后可见二脑室推向上后方，脚间池及桥前池被挤压。蝶窦内颅咽管瘤则与蝶窦囊肿不易区别。通过CT扫描检查可了解肿瘤生长方向及其范围，囊肿大小，有无阻塞性脑积水等。

③磁共振成像 (MRI): 因肿瘤有囊性部及实质部，成像可呈多种信号灶，钙化部分常不能显示。肿瘤向鞍上及鞍外的生长范围显示清晰，有利于选择手术入路。

④海绵窦造影: Kramer等 (1968年) 提出通过海绵窦造影可了解肿瘤向侧方生长程度，可见海绵窦侧移及变形。虽气脑及脑室造影可了解肿瘤后部范围，脑血管造影可了解颅底动脉变化均有利于手术，但目前应用者较少。

(2) 内分泌学检查: 颅咽管瘤血清GH、LH、FSH、ACTH等均可减低，有时PRL增高。

(3) 诊断及鉴别诊断: 根据颅咽管瘤的好发年龄、临床症状、蝶鞍改变及CT扫描等检查所见，多数病人可以确诊。少数不典型病应与以下疾病相鉴别。

①临床仅有颅内压增高者特别是儿童病例应与颅后窝中线肿瘤 (如能母细胞瘤，室管膜瘤等)、第三脑室肿瘤、慢性蛛网膜炎等相鉴别。鞍区的钙化灶是重要的鉴别点，如无钙化则应借CT扫描检查鉴别。

②仅有内分泌症状及视力视野改变者应与垂体腺瘤鉴别，后者发病年龄较大 (大多在12岁以上)，极少引起颅内压增高，有典型的视野改变，无下丘脑损害症状等。成人颅咽管瘤无钙化者，往往不易与垂体腺瘤鉴别。

③儿童病人仅有视神经压迫症状者: 应与视神经胶质瘤鉴别，后者视力改变多先发生于一侧，视力丧失较轻有时可见单侧突眼，X线片示视神经孔有扩大。儿童患鞍上型胚细胞瘤 (生殖细胞瘤) 时除可产生视力、视野改变外，尚可产生早熟，CT扫描极少囊变及无钙化。

④成人颅咽管瘤: 应与鞍结节脑膜瘤、颈内动脉虹吸部动脉瘤、脊索瘤、鞍上蛛网膜囊肿、皮样囊肿及上皮样囊肿等相鉴别。鞍结节脑膜瘤多无内分泌改变，有时可见鞍结节部有骨质增生或破坏。颈内动脉虹吸部动脉瘤多见于老年，可借脑血管造影鉴别之。脊索瘤临床有多数颅神经障碍，X线片可显示蝶鞍及斜坡破坏，有时亦可钙化。鞍上蛛网膜囊肿有先天性及获得性两种，后者可因外伤后蛛网膜下腔出血或感染所引起的蛛网膜下腔粘连所致，X线片无蝶鞍改变及钙化，无内分泌症状。上皮样囊肿病人的内分泌症状亦不明显，无钙化，CT扫描检查或手术探查可确诊。皮样囊肿常有钙化，囊内含脂类物。

(4) 治疗: 治疗颅咽管瘤的方法有手术、放射及化学治疗，但后两种疗效尚不肯定，目前仍以手术为一首选治疗方法。

①手术治疗: 手术治疗的目的，是通过切除肿瘤达到解除肿瘤对视神经交叉及其他神经组织的压迫，解除颅内压增高。对下丘脑－垂体功能障碍则无效。手术单作肿瘤囊肿穿刺或脑脊液转流术者，因其疗效短暂，现已基本不用。由于颅咽管瘤为良性肿瘤，因此原则上应力争做到肿瘤全切除，以防止复发。手术时应尽量减少下丘脑及垂体损伤以降低致残率及死亡率。近年来开展显微手术，对保护正常组织、争取肿瘤全切除创造了有利条件，文献报道70%以上可做到全切除。

A. 影响手术的因素

(a) 年龄大小: 儿童病人的肿瘤与周围粘连较少，较易切除，Matson的经验是年龄越小，越易作全切除，并发症亦越少。成人患颅咽管瘤，肿瘤多与周围组织 (垂体、下丘脑、颈内动脉、颅底动脉环、视神经交叉及视束等) 粘连甚紧，肿瘤常深埋于灰结节部，肿瘤较大 (直径往往＞3cm)，因而全切常使术后并发症多、死亡率高。

(b) 初次手术与复发手术: 第一次手术较复发病人再次手术容易，肿瘤全切除的机会较多，死亡率亦较低。

(d) 肿瘤位置: 鞍内型及视交叉前型较易作全切除，对视交叉后型及脑室型则应根据囊壁与灰结节，下丘脑等处粘连情况选作全切除或部分切除。Sweet (1976年) 发现在显微镜下可见肿瘤囊壁周围与下丘脑组织之间有一层胶质反应带，形成假包膜，认为沿此界限分离肿瘤可做到肿瘤全切除而不致损伤正常组织。但亦有 (Bruce等) 认为此说法不确切，有些病例手术时虽认为全切除，甚至术后CT扫描复查正常者，仍有可能有残留较多瘤细胞而复发。

B. 手术并发症

(a) 尿崩症: 为最常见的并发症，尤以作肿瘤全切除者几乎全部均有，大多持续数天至2周可恢复。因为如果分泌ADH功能未完全受损者，术后2周即可恢复。但亦有少数可为永久性尿崩者 (多见于肿瘤全切除者)。病人易产生水及电解质紊乱。处理如下: (ⅰ) 每天记出入液量，定期测体重、尿比重。(ⅱ) 定期测血清钠、钾、氯，二氧化碳结合力，酸碱度及血清尿素氮。(ⅲ) 水分补充，根据出量补充 (口服或静脉补充)。一般为0.6～2.8L/ (m2·d)。在应用垂体后叶素后要注意控制入量，以防止水中毒 (此时病人可有水肿、体重增加，抽搐等)。(ⅳ) 电解质补充，尿崩症后可引起钠潴留(血钠过高及渗透力增高)，故应限制钠盐摄入 (正常为5～30mmol/ (m2· d) )，钾盐可按正常补充(正常为30～100mmol/ (m2·d) )，如应用垂体后叶素治疗后，或抗利尿激素功能有恢复时，即不需限制钠盐摄入。

(b) 中枢性高热: 为手术时引起下丘脑损伤所致。术后产生中枢性高热，持续不退，病人都呈昏迷状态。处理不易。有人认为采用冰袋降温反可加重体表血管收缩，无助于散热，而适用改善血循环以散热的办法，如输血、血管扩张剂、轻度热敷、肢体按摩及应用退热荆等等。

(c) 循环衰竭: 尤以术前病人有明显的垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰喝现象，病人呈休克状态。处理是术后给予大量肾上腺皮质激素 (氢化考的松或地塞米松、强的松等)。Matson (1969年) 指出，此不仅可减少上述危象，并可减少下丘脑反应及脑水肿，因而亦对可枢性高热的预防有积极作用。由于这些反应及并发症的减少，故降低了手术死亡率。激素应用需在术前一天开始，术中及术后均需补充，术后虽需大量 (Matson主张给予正常量的10倍及15倍，儿童适当减少)，但为了减少并发症 (如感染、胃肠道出血等) 应在术后第4天迅速减少至维持量。此维持量一般在两周后逐步停止。但垂体功能障碍明显者，则应加以延长，甚至长期服用。对老年病人有心脏病及肾脏病者，每天钠盐摄入应控制在1g以下，并给氯化钾每天2g，但是临床实践中更应该根据血液生化检测调整，部分患者可能出现严重水电解质紊乱，必须密切监测。

(d) 急性肠胃道出血: 见于下丘脑损伤及大量应用激素后。病人可有黑粪、呕血，有时可产生急性胃穿孔等。处理时应注意血压波动，立即输血，应用止血药，禁食，停用激素等，如有手术指征时，应做手术。

术后晚期的并发症，除永久性尿崩症病例仍有慢性失水、慢性高血钠症外，主要有垂体功能减退及其他靶腺的功能减退，对这类病人需给予甲状腺素、促绒毛膜激素及性激素。

术后生长迟缓的儿童，可用甲状腺素促使患儿长高，但把握不大，因生长与患孩有无尿崩症、肾上腺皮质功能减退及其他垂体前叶功能减退均有关系。故如用甲状腺素后仍不能生长者，表示垂休前叶功能已遭破坏。

②放射治疗: 放射线对须咽管瘤的治疗价值目前尚无统一意见。有认为对这种分化良好的肿瘤很少有治疗作用，但亦有认为放射治疗能抑制肿瘤囊液生成或减少肿瘤血供抑制其生长防止复发。放射量儿童为50Gy，成人55～60Gy，疗程4周。Filscher等认为放疗可能减低儿童的智商，如单纯依靠放射线治疗肿瘤，则应尽可能延缓放疗时间。

内放射治疗有采用胶体金、钇、32P－磷酸酪等置于肿瘤囊腔内，通过Ommaya贮液囊注入囊内或定向手术注入囊内治疗肿瘤。其缺点为放射线不能达到肿瘤的实质部分，多囊性肿瘤效果差，放射性物质易从囊内漏出损害其他神经组织等，目前应用者不多。

③化学疗法: 目前尚无特殊有效药物，Takahashi发现博来霉素 (争光霉素) (Ble-omycin) 直接注入肿瘤囊内，可使囊液内保持相当长时间高浓度。此药物的作用可使囊液分泌减少，无明显并发症，但药物漏出囊外则可能对周围正常脑组织产生损伤。据Takahashi等 (1985年) 临床应用结果，对囊性肿瘤效果最好，对混合型及实质性肿瘤疗效差，最终肿瘤复发死亡。

(二) 表皮样囊肿

表皮囊肿由Critchey于1928年正式命名。它与中耳胆脂瘤不同，不是由于反复炎症所致上皮脱落形成，而是先天异位发生的。如果异位组织发生在胚胎早期 (即神经沟封闭时)，则囊肿多位于中线部; 如发生在晚期 (第二脑泡形成期)，则囊肿多位于侧方。少数表皮样囊肿可为外伤造成，如通过实验性损伤将上皮组织植入颅内可形成表皮样囊肿。

1. 发病机制: 囊肿大多单发，亦可多发，偶与皮样囊肿同时存在并伴有先天性畸形或异常，如耳后藏毛窦、脊柱裂等。颅内表皮样囊肿可位于硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑实质及脑室内等处，按起源部位好发于桥小脑角、鞍区、大脑半球、脑室内、四叠体区、小脑等处，约25%的囊肿可发生在颅骨板障或脊柱内。由于此囊肿的生物学特性，它可不局限于一处，常从它所起始的部位呈指状突出伸入邻近的脑池、沟裂，甚至可穿入脑实质而沿着神经纤维束生长。因此有时可广泛地从颅后窝生长到颅前窝等处。

组织学上，表皮囊肿的具体形态是色泽洁白带有珍珠光泽的圆形、结节状或椭圆形的肿瘤。包膜完整，可有钙化，表面光滑。其囊壁薄而半透明，边界清楚，血运不丰富。其大小不等。囊内容物为干酪样物质，略带油腻，由脱落细胞堆积而成。由于含有大量胆固醇晶体，内容物呈现特殊的光泽，透过薄而透明的囊壁，肿瘤有特殊的外观。瘤与邻近脑组织界线清楚，但因其囊壁很薄，且常广泛伸入各个角落及脑池内，深部囊壁常与一些较大的血管、神经粘连或将其包绕在肿瘤内，给肿瘤全切带来困难。

在显微镜下，可见瘤壁由两层组织构成，外层为一薄层的纤维结缔组织，内层为复层鳞状上皮，上皮层面向囊腔，表面有很多角化细胞，不断脱落形成囊内容物，并使肿瘤不断增大，与肿瘤相邻的蛛网膜组织呈纤维增生及玻璃样变，有时还可见异位巨噬细胞、淋巴细胞及组织细胞的浸润。囊的内容物具有组织毒性，溢出到蛛网膜下腔可以引起肉芽样炎症反应。与囊紧邻的脑组织可有胶质增生。

表皮囊肿偶有恶性变，呈浸润性生长，可恶变为鳞状上皮癌，有的可随脑脊液广泛播种转移。显微镜下，可见多边性赘生物，细胞核呈多形性，周边被成群坏死的细胞和稀疏的基质细胞包绕，并有细胞质原纤维。电镜下可见赘生物细胞核形状、大小不同，具有不规则的核膜。细胞质常含有电子密集的丝状体束，偶尔嵌入桥粒，这些桥粒连接部位是大量的和明显的浆膜内折处，偶尔呈束状。

目前关于表皮囊肿的发病机制，有较一致的看法，一般认为在胚胎期3～5周时，即在神经沟形成神经管时，含上皮成分的包含物，在神经管内发生滞留，这些滞留物成为日后发生表皮样囊肿的病理根源，随着不断有细胞角化脱落形成瘤内容物，使肿瘤逐渐增大，出现临床症状而发病。另外，尚有个别病例是由于头皮外伤、手术时将上皮植入而发病者。

病理病因: 表皮囊肿起源于异位胚胎残余组织的外胚层组织，是胚胎晚期在继发性脑细胞形成时，将表皮带入的结果。1954年Choremis等注意到腰穿后产生表皮样囊肿，从而支持了外伤起因的学说。1961年Blockey和Schorstein复习8例儿童病人资料，大都为治疗结核性脑膜炎行鞘内注射后发病。肿瘤可多发，由几毫米至数厘米大小不等。囊肿缺乏血管。在实验时直接把皮肤碎片注入小鼠的脊髓和额部可重复产生同样的囊肿。(https://www.daowen.com)

2. 症状体征: ①病程: 多在数年到数十年。本病因其生长缓慢，虽然肿瘤很大，甚至累及一个以上脑叶，其临床症状仍可以很轻微，有人报告自出现症状到就诊的时间平均达16年之久。近年有人报告平均时间为5年。约70%病人病程在3年以上。②伴发畸形: 本病可伴皮瘘、脊柱裂、脊髓空洞症、基底凹陷症等。③症状与体征: 不同部位的表皮囊肿临床症状及体征亦不相同。国外根据颅内表皮样囊肿发源部位和它们与颅底血管及脉络丛的关系，将其分为3组: A. 鞍后或椎－基底动脉组; B. 鞍上、鞍旁或颈内动脉组; C. 脑室内或脉络丛组。各部位表皮样囊肿的症状与体征分述如下:

(1) 脑桥小脑角表皮样囊肿: 约70%病人以三叉神经痛为首发症状，少数以面肌痉挛、面部感觉减退、耳鸣、耳聋起病。体征包括面部感觉减退、听力下降、共济失调、后组脑神经麻痹，后期可表现为脑桥小脑角综合征。根据其临床表现又可分为以下3种类型。

①单纯三叉神经痛型: 约占全部颅内表皮样囊肿的42.9%。此型肿瘤多发生在脑桥小脑中上部三叉神经根周围。特点为患侧三叉神经分布区出现发作性电击样剧痛，常有扳机点，多不伴有神经系统其他异常体征，极易误诊为原发性三叉神经痛。故对青年或中年人三叉神经痛应警惕表皮样囊肿的存在。

②脑桥小脑角肿瘤型: 约占18.1%，肿瘤多位于脑桥小脑角下部，多以耳鸣、头晕、面肌痉挛及Ⅶ、Ⅷ脑神经受累等脑桥小脑角综合征为主要表现。个别病例可出现舌咽、迷走和副神经损害，并发小脑体征及脑干受累体征，因此，应与听神经瘤相鉴别。此型对听神经、耳蜗神经和前庭神经的影响程度很不一致，值得注意。

③颅内压增高型: 此型肿瘤多沿脑池方向伸展生长，对周围脑组织压迫轻微。当进一步发展时，梗阻脑脊液循环通路发生脑积水而出现颅内压增高。

(2) 颅中窝表皮囊肿: 颅中窝表皮囊肿位于三叉神经旁，起源于硬脑膜外，沿岩骨嵴侵入颅中窝，位于半月神经节下，首先累及三叉神经，而后可累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经。50%跨越岩骨嵴侵入天幕下脑桥小脑角内，形成骑跨于颅中窝、颅后窝的“骑跨型”肿瘤。病人主要表现为三叉神经麻痹症状，如面部感觉减退，咀嚼肌无力等，有时亦可出现视力、视野障碍及眼球运动障碍等。

(3) 鞍区表皮囊肿: 占全部表皮囊肿的3%左右。主要表现为进行性视力、视野损害，晚期可出现视神经萎缩。内分泌障碍较少见，个别病人可出现性功能障碍、多饮、多尿等。向额叶发展者可出现额叶精神症状，向后发展可梗阻第三脑室或室间孔而出现脑积水。鞍上表皮样囊肿一般不累及眼球外的脑神经。鞍旁表皮样囊肿向外侧发展可引起西氏裂综合征，病人表现为颞叶癫痫伴偏瘫。极少病例发生语言障碍。

(4) 脑实质内表皮囊肿: 大脑半球者约41%病人出现癫痫发作，50%病人有视盘水肿，有时亦可出现进行性轻偏瘫。小脑半球者可有共济失调等小脑受损症状。

(5) 脑室内表皮囊肿: 侧脑室表皮囊肿多位于侧脑室三角区和体部，早期病人可没有明显的症状，随着囊肿的增大，可出现波动性或阵发性头痛发作，当阻塞脑脊液循环通路时，可出现颅内压增高症状。部分病人表现为Brun征及强迫头位。向脑室外发展者可引起轻偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。第三脑室者主要表现为梗阻性脑积水，内分泌症状不明显。第四脑室表皮样囊肿尚可引起走路不稳。

(6) 大脑半球表皮囊肿: 多位于大脑纵裂、外侧裂、半球表面。主要表现为癫痫、偏瘫、精神异常及颅内压增高症状。Tytus (1956) 报告的143例大脑半球表皮样囊肿患者，41%有癫痫发作，50%视盘水肿。除此之外，尚可出现语言障碍等。

(7) 颅骨板障表皮样囊肿: 常表现为颅骨局部增大的头皮下肿瘤，多无神经系统体征。向内发展累及颅内者可出现癫痫或颅内压增高。

(8) 其他部位表皮囊肿: 小脑蚓部表皮囊肿主要表现为颅内压增高及躯干性共济失调，走路不稳。脑干旁表皮样囊肿表现为脑干损害及颅内压增高。松果体区表皮囊肿晚期主要表现为颅内压增高和双眼上视困难、瞳孔对光反射消失、调节反射存在等Parinaud综合征。头皮表皮囊肿可仅表现为头皮肿瘤、质韧。

3. 辅助检查: 脑脊液检查脑压力可轻度增高，少数脑脊液蛋白含量轻、中度增高。多数病人脑脊液化验正常。

颅骨X线平片: 除有颅内压增高征的表现外，各不同部位者亦有各自改变。脑桥小脑角表皮样囊肿可出现岩骨尖吸收，内听道外形正常; 颅中窝表皮样囊肿可发生岩骨尖或岩骨嵴破坏; 鞍区者蝶鞍多正常，一侧前床突或后床突有骨质改变，亦可有蝶鞍扩大及骨质破坏，累及眶内者可见眶上裂、视神经孔扩大。板障内表皮样囊肿可见局限性圆形或椭圆形密度减低或骨质破坏，边缘锐利，有明显的骨质密度增高，边缘硬化带为其特点，内板破坏较外板严重。个别病例可见有钙化斑。

CT: 表皮囊肿在CT上的典型影像特征为均匀低密度区，CT值在－2～12Hu之间，低于脑脊液值，形态不规则，多为孤立，有占位效应。强化扫描一般无明显增强。Nosaka (1979) 报告1例右脑桥小脑角原发性上皮癌，并复习文献13例，强化扫描影像增强，并认为脑桥小脑角为表皮样囊肿恶性变的常见部位，占57.1%。

MRI: MRI检查对于诊断及发现颅后窝表皮样囊肿，尤其是脑干旁表皮样囊肿优于CT。它能显示其占位效应、肿瘤范围、血管移位等。多数病例呈长T1和长T2，在T1加权像上呈低信号，T2加权像上为高信号，瘤质不均匀而致信号强度变化不定是其MRI特征。

鉴别诊断

(1) 原发性三叉神经痛: 脑桥小脑角表皮样囊肿单纯三叉神经痛型，需要与原发性三叉神经痛相鉴别。原发性三叉神经痛发病年龄较大，多无阳性体征，疼痛发作较为典型。CT扫描有助于鉴别。

(2) 其他脑桥小脑角肿瘤 (听神经瘤、脑膜瘤): 听神经瘤常以听力损害为首发症状，而脑膜瘤则以颅内压增高为主要表现，但有时对于脑桥小脑角肿瘤或颅内压增高型表皮样囊肿与脑桥小脑角听神经瘤或脑膜瘤相鉴别，单靠临床查体有困难，需要借助CT或MRI。

(3) 三叉神经半月节神经鞘瘤: 颅中窝表皮样囊肿需要与之相鉴别，颅底平片三叉神经半月节神经鞘瘤可见卵圆孔扩大，CT表现为均匀强化病灶。

(4) 鞍区肿瘤: 鞍区表皮样囊肿需要与垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等相鉴别。垂体瘤以视力下降、双颞偏盲、内分泌障碍为主要表现。颅咽管瘤以内分泌障碍、发育障碍为主要表现。鞍结节脑膜瘤蝶鞍正常。

(5) 其他囊肿: CT上均表现为低密度区，但其CT值不同，强化后改变亦有差别。MRI有助于鉴别诊断。

4. 治疗: 本病以手术切除为原则。要争取全切除，因为囊肿包膜是生长最活跃的部分。对那些与周围组织粘连较轻的囊肿，尤其是第四脑室的囊肿，可望做到全切除。而对囊肿与血管及其他重要结构粘连较重者，全切除非明智之举，可留下一部分囊肿壁。但应清除囊肿内容物并避免溢出，同时保护好周围脑组织，用生理盐水反复冲洗，以防止和减少术后脑膜炎的发生。这些病人术后一般可长期缓解。颅骨板障中的囊肿生长缓慢，而且小，对持续生长及有疼痛者应予全切除，这些囊肿有恶变可能。表皮样囊肿术后约有40%因囊肿内容物 (胆固醇及脂肪酸) 溢出可并发无菌性脑膜炎，在脑室内囊肿或囊肿非全切者更为常见。故有主张术中应用含氢化可的松的液体冲洗，术后3周内逐步停用激素，以减轻症状。对由脑膜反应引起的脑积水，可进行CT随访。

对于颅后窝表皮样囊肿，尤其是颅后窝底、第四脑室者，可取中线枕下入路; 中脑者可经幕下小脑上入路; 鞍区者取翼点入路; 中线旁跨越颅中窝和脑桥小脑角的哑铃型者，取一侧乳突后入路。

预后: 表皮囊肿属良性肿瘤，术后一般恢复良好，如肿瘤能大部切除，一般复发较晚，可延至数年甚至数十年。术后并发症的预防与处理是降低死亡率和致残率的关键环节。囊肿的手术死亡率在20世纪前半叶高达70%，近年来随着现代技术的进步，以及更愿意作囊肿次全切除，实际的手术死亡率几乎不存在。

(三) 皮样囊肿

本囊肿占颅内肿瘤的0.1%～0.30%，较上皮样囊肿少见，两者比例约为1∶10。因其生长较上皮样囊肿迅速，故早期起病，发病年龄较上皮样囊肿为轻，半数为儿童或青春早期患者，但从婴幼儿到老人均可发病。男女发病率相同。上皮样囊肿大多位于脑的两侧，而皮样囊肿好发于胚胎时期中线闭合处，如第四脑室 (占1/3)、小脑角部、垂体、脑桥等，约2/3位于后颅窝，少数位于幕上、颅中窝、大脑纵裂附近及前囟部。约50%还可伴有先天异常。

本囊肿临床表现与上皮样囊肿相似，因囊肿好发于中线结构处，阻塞脑脊液通路，常以颅内压增高为主要代表症状。另外部分病人有反复发作的脑膜炎史，故症状及神经功能障碍加重较上皮样囊肿为快。对囊肿长在后颅窝、四叠体区者，在病变表面的头皮上可见有皮肤窦道，呈条索状，可通过颅骨上的小孔与颅内的皮样囊肿相连。皮肤窦道时有发炎，细菌沿窦道进入颅内或脑脊液，足以引起颅内感染或脑膜炎，甚至形成颅内脓肿。临床上如能在头皮上找到皮毛窦，手术时见到瘤内容物中有毛发存在，则诊断可以成立。治疗以手术切除为原则，有皮肤窦道者，应同时一并切除，手术效果良好。

(四) 颅内脊索瘤

脊索瘤 (chordomas) 起源于胚胎残留的脊索组织。在胚胎期间，脊索上端分布于颅底的蝶骨和枕骨，部分达颅内面，并与蝶鞍上方的硬脑膜相衔接，在枕骨部分可达该骨之下面 (即舌咽面)，一部分亦可位于颅底骨和咽壁之间。脊索的下端分布于骶尾部的中央及中央旁等部位。当胎儿发育至3个月的时候脊索开始退化和消失，仅在椎间盘内残留，即所谓的髓核。如果脊索的胚胎残留在上述部位滞留到出生后，可逐渐演变成肿瘤。因此脊索瘤好发于这些部位，尤以颅底蝶枕部和骼尾部为最多见 (44%和41%)，脊柱型者次之 (15%)。

1. 病理: 肉眼观察，肿瘤质地软，呈胶冻状，可有或无纤维包膜，早期与周围脑组织的界限尚比较清楚，晚期则界限不清，浸润破坏邻近骨质和神经组织，引起颅底骨质的破坏。肿瘤切面呈半透明，含有黏液样物质，为肿瘤变性的产物，故其含量的多寡可以提示肿瘤的良恶与否。肿瘤中间有由包膜相连而形成的白色坚韧的间隔，将肿瘤分割成大小不等的多叶状。半数瘤内有结节状钙化。肿瘤内可有出血和囊变。

典型的脊索瘤镜下可见肿瘤为上皮样细胞所组成，细胞胞体大，多边形，因胞质内含有大量空泡，可呈黏液染色，故称囊泡细胞或空泡细胞。细胞核小，分裂象少见，胞质内空泡有时合并后将细胞核推至一旁，故又称为“印戒细胞”。有些地方细胞的界限消失，形成黏液状合体。大量空泡细胞和黏液形成是本病的病理形态特点。近10%脊索瘤细胞增殖活跃，黏液显著减少，并有核分裂现象，细胞排列成条或岛状，埋于疏松的黏液组织之间，可含有软骨组织、钙化斑及小片骨组织。其周围为网状的结缔组织所围绕，将肿瘤分割成不规则小叶状。

脊索瘤可分为:

(1) 普通型又称典型型，最常见，占总数80%～85%。瘤内无软骨或其他间充质成分。多见40～50岁，＜20岁少见。无性别差异。在病理上可有几种生长方式，但片状生长为其特征，由空泡状上皮细胞和黏液基质组成。细胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色阳性，电镜见核粒。这些特征有助本病与软骨肉瘤区别。后者免疫染色阴性，电镜无核粒。

(2) 软骨样脊索瘤占脊索瘤的5%～15%。其镜下特点除上述典型所见外，尚含有多少不等的透明软骨样区域。虽然有些作者通过电镜观察后将其归类为低度恶性的软骨肉瘤，但是大量的免疫组化研究却发现软骨样脊索瘤的上皮性标记抗原呈阳性反应。本型发病年龄较轻，过去认为其预后普遍较普通型好 (Heffelfinger，1973)，现在认为两者预后差不多 (Forsyth，1993)。

(3) 间质型又称非典型型，占脊索瘤的10%含普通型成分和恶性间充质成分，镜下表现为肿瘤增殖活跃，黏液含量显著减少并可见到核分裂象。少数肿瘤可经血流转移和蛛网膜下腔种植性播散。本型可继发于普通型放疗后或恶变。常在诊断后6～12个月死亡。

2. 临床表现: 脊索瘤可发生于任何年龄，但以20～59岁多见，男多于女约为2∶1。颅底脊索瘤常起自斜坡中线，在硬膜外呈缓慢浸润生长，沿中线向前可侵犯鞍区，向后可压迫脑干; 向侧方侵入鞍旁海绵窦; 向下可突入鼻腔或咽后壁。亦可穿越硬膜长向颅内，占满颅底各脑池，迫使正常脑组织移位，并由此而引起脑积水。

病程较长，历时数年。临床表现取决于肿瘤所在部位、生长方向和受影响的结构。其自然病程表现为持续加重的颅底骨侵蚀以及邻近的神经血管直接受压迫。最常见的代表性症状为不定期的弥漫性头痛。多进展缓慢而常不引起重视。如头痛位枕颈部，头颈姿势或活动可诱发或加重头痛，常提示枕骨髁受肿瘤侵犯。外展神经损害引起的复视亦多见 (60%～90%)。多发性颅神经障碍和长束损害也较常见，部分病例可有视力减退、垂体功能紊乱和共济失调等表现。约1/3至半数病例有鼻咽部肿块而引起鼻塞、咽部异物感和吞咽不适。

放射影像学检查对颅底脊索瘤的诊断有很大帮助。X线最显著的变化为颅底骨质的破坏，范围可涉及鞍背、斜坡、前后床突、颅中窝底、蝶骨大翼、蝶窦、岩尖等，溶骨常偏重于一侧。肿瘤内常见不规则斑点状或片状钙化，以鞍后、鞍旁分布较多。

CT平扫示肿瘤呈等或略高密度，增强后可表现轻至中度不均匀强化，颅骨破坏和瘤内钙化斑块显示清楚。

MRI上肿瘤呈混杂性信号，T2加权成像信号多高于T1加权信号，T1加权成像可见骨组织被软组织取代，呈不均匀低或等信号，T2加权成像为不均匀高信号，常可区分肿瘤和邻近神经组织的分界。数字血管减影 (DSA) 主要表现为肿瘤邻近动脉的移位。由于肿瘤血供稀少，所以肿瘤部位常表现为无血管和血供贫乏区。

3. 肿瘤分型

(1) 根据脊索瘤的临床表现可分为: ①斜坡型: 主要表现为一侧的Ⅵ～Ⅻ对颅神经损害的症状，同时可伴有对侧的长束损害表现。因常压迫第三脑室后部和导水管使之向后上方移位，故可伴有一定程度的脑积水，但颅内压增高的症状因肿瘤生长缓慢而不明显。②鞍旁型: 主要表现为以外展神经 (Ⅵ) 受累为主的Ⅲ～Ⅵ对颅神经损害的症状。③鞍内型: 表现为视力减退、视野缺损及垂体功能紊乱。男性可表现为性欲减退，阳痿，女性则表现为闭经。

(2) AI－Mefty (1997) 等根据肿瘤的解剖部位以及手术入路提出一种新的分型方法: ①I型: 肿瘤局限于颅底单个解剖腔隙 (如蝶窦、海绵窦、下斜坡、枕骨裸等)，瘤体小，症状轻微甚至无症状。此型易于全切除，预后较好。②Ⅱ型: 瘤体较大，侵犯2个或以上颅底解剖腔隙，但通过一种颅底入路可全切肿瘤。临床上以此型最多见。③Ⅲ型: 肿瘤广泛浸润颅底多个解剖腔隙，需联合应用＞2个颅底入路才能全切肿瘤，此型肿瘤手术难度大，疗效较差。

4. 诊断: 成年患者有长期头痛病史，并出现一侧外展神经麻痹者，应考虑到脊索瘤的可能，但确定诊断尚需借助X线、CT和MRI等影像学检查。同部位脑膜瘤可引起局部骨质受压变薄或骨质增生，而少有溶骨性变化。DSA常见脑膜供血动脉增粗，有明显的肿瘤染色。

如脊索瘤向后颅生长应与桥小脑角的听神经瘤作鉴别。听神经瘤在颅骨平片和CT上主要表现为内听道的扩大和岩骨的吸收。MRI常有助鉴别诊断。鞍区部位的脊索瘤需与垂体腺瘤和颅咽管瘤相鉴别。后两者多不引起广泛的颅底骨质的破坏，垂体瘤在影像学上一般表现为蝶鞍受累扩大，鞍底变深，骨质吸收。颅咽管瘤CT上可见囊壁有弧线状或蛋壳样钙化，通常不引起邻近骨破坏，且两者颅神经损害多局限于视神经，而脊索瘤多表现为以外展神经障碍为主的多颅神经损害，影像学上多见颅底骨质溶骨性改变和瘤内斑点状或片状钙化。

向下长入鼻咽部的脊索瘤因其临床表现和X线检查特征与向颅底转移的鼻咽癌相似，鉴别诊断主要依靠鼻咽部的穿刺活检。鞍旁型或长向中颅底的脊索瘤与软骨肉瘤鉴别比较困难，免疫组化染色很有帮助，脊索瘤对多种组织标记物均显示阳性，如: Cyto－K6/7、EMA7/7、CEA6/7、GFAPO/7、Des O/7、a－AT717、Iyso4/7，而软骨肉瘤则均显示为阴性。

5. 治疗: 脊索瘤解剖位置深在，手术暴露困难，加之起病隐匿，病程较长，病人来诊时肿瘤已经广泛侵犯颅底，因此手术难度较大。由于脊索瘤对放射线不敏感，常规放疗通常只起到姑息性治疗的作用，放射外科的长期疗效仍不明确，因此，手术仍是本病的主要治疗方法。

(1) 外科手术由于次全切除肿瘤的5年生存率较活检者长，因此应尽量切除肿瘤。近年来许多学者仍致力于各种手术入路的选择以求全切肿瘤，神经导航的应用也利于提高肿瘤全切率。但是，迄今没有一种手术入路适用于全部脊索瘤，一些脊索瘤还需多种手术入路的联合应用。在选择手术入路时应考虑下列因素: 肿瘤部位、术者对各种可供选择入路的掌握程度、手术组的经验和配合、颅颈稳定性等。大多数脊索瘤位硬膜外，少数可破坏硬膜，长入蛛网膜下腔。因此，位居中线的脊索瘤可选用中线手术入路，如经口－硬聘入路、经蝶窦入路、扩大额下硬膜外入路、经上颌或经颜面入路等。偏侧生长脊索瘤可用前外侧硬膜外入路、后外侧 (经髁) 入路等。枕骨裸受累者不仅影响颅颈关节的稳定性，且术后易复发，在设计治疗方案时要特别注意。

(2) 常规放射治疗是外科治疗的重要辅助治疗。近来临床研究显示，5年生存率与放射治疗的剂量有关，用40Gy者，无存活; 48Gy者为75% (Menuzes，1996)。

(3) 放射外科包括Y刀、质子刀和X刀等。特别是质子刀可采用大剂量分割治疗，综合放射外科和常规放疗的优点，显示其安全性和有效性。质子是荷电的重粒子射线，其空间剂量分布集中，使病灶获得高剂量而周边组织剂量低，因此适用于生长较缓慢的颅内肿瘤。(4) 其他治疗包括热疗、钇－90局部埋藏治疗及化疗等，但疗效不肯定。

6. 预后: 外科手术和常规放疗 (50～60Gy) 是主要疗法，其中肿瘤全切除与次全切除率69%，5年随访死亡率34%，复发率43%。外科手术并发症: 脑脊液漏、脑膜炎和颅神经损伤 (其中大多数能恢复) 等。影响5年生存率与复发率的因素有: ①肿瘤切除程度: 一次全切除与活检组虽然术后均放疗，但5年生存率前者为55%，后者为36%。肿瘤全切与部分切除者，5年复发率分别为16%和36%; ②病理分型: 间变型平均生存期6个月～1年; ③年龄: 儿童以间变型多见，因此年龄越小，越易复发和远处转移，如肺、骨骼系统、淋巴结、肝和皮肤等; ④放疗: 术后放疗或放射外科可延长生存期，延缓复发。