锁骨下静脉穿刺

1.正常解剖结构 锁骨下静脉起始于第一肋骨外侧缘，终止于前斜角肌内侧缘，在胸锁关节后与颈内静脉汇合成无名静脉。在越过第一肋骨后走行于锁骨下动脉的前下方，动静脉间由厚1～1.5 cm的前斜角肌分开，肺尖位于颈内静脉与锁骨下静脉交汇处后方约5 cm处。其解剖位置见图1-4。

2.穿刺定位与方法 穿刺通常选择锁骨外1/3与内2/3交点处，在锁骨下缘1～2 cm处作为穿刺点，针尖指向对侧胸锁关节点，与身体纵轴成45°角，与皮肤呈15°～30°角，进针3～5 cm可达锁骨下静脉（图1-4）。此处穿刺针在偏外侧通过第一肋骨与锁骨之间的间隙，空间较大，置入血管鞘等操作较容易。也可选择锁骨中点或者偏内侧1～2 cm处作为穿刺进针点，针尖指向胸锁关节至环状软骨之间进行穿刺。

穿刺的关键在于首先要透过皮下组织，将穿刺针通过第一肋骨与锁骨之间的间隙，然后调整方向，保持注射器内负压，缓慢进针，避免气胸发生。

图1-4　锁骨下静脉的解剖及穿刺（袁丹丹绘）

3.注意事项及并发症处理(https://www.daowen.com)

（1）在确定锁骨下静脉穿刺的进针方向时首先要观察患者的体型，肥胖、超力型患者、老年人锁骨下静脉位置通常偏低，进针方向应该偏下，指向胸骨颈静脉切迹；瘦长体型的患者进针方向宜偏上，指向对侧胸锁关节点。

（2）穿刺时进针点角度不能太大、太深，否则会刺穿胸膜导致气胸；或者误入锁骨下动脉，导致血气胸。

（3）如果在锁骨下静脉反复穿刺不能成功，可进行同侧肘正中静脉造影，观察锁骨下静脉的形状后再穿刺，以提高成功率。

（4）钢丝进入血管后务必透视下观察钢丝走形，证实其头端到达下腔静脉，避免误入锁骨下动脉。

（5）插入钢丝操作时可嘱患者屏气，增加胸腔内及锁骨下静脉的压力，防止空气进入血管发生气栓。

（6）误入动脉并扩张后不可拔出血管鞘，应请外科医生处理，或应用血管封堵器闭合动脉穿刺点。