右心房来源的心律失常
Tada等按照右心房在左前斜位45°的影像，分别以经过希氏束的水平线和上、下腔静脉口正中连线作为横轴和纵轴，将右心房的激动来源分为4个区，分别为界嵴、三尖瓣环区域、冠状窦口区域（间隔部）和上腔静脉区域。
右心房来源的房性心律失常的判断如图5-17。
1.界嵴起源的房速 界嵴在右心房内膜面，起始于房间隔上部，经过上腔静脉开口的前侧，向下延续并跨越整个右心房后侧游离壁，在下腔静脉开口的前缘形成欧氏瓣和欧氏嵴。这一区域内细胞与细胞间的横向耦联较差，加上可能含有自律性细胞团，因此是右心房来源房性心律失常的高发区。
图5-17 右心房来源的房性心律失常的诊断
Ⅰ、aVL的P波呈正向，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波向上，考虑房性心律失常来源于右心房的上部；aVR导联负向P波可除外三尖瓣环和间隔部房速，初步定位在终末嵴，此时通常V1导联呈正负双向或窦律下及房速时V1导联均为正向。如果在窦性心律时V1导联的P波为双向，在房速时变为正向，可判定为右上肺静脉口部起源的房速，而并非在终末嵴起源。
起源于界嵴的房速如图5-18。
2.三尖瓣环起源 三尖瓣来源的房早、房速部位多见于瓣环的前下方，且三尖瓣环位置相对靠下，故三尖瓣环起源的房速中P波在至少一个下壁导联为负向，尤其多见于Ⅲ导联。Ⅰ、aVL导联P波正向，或位于等电位线；同时V1导联P波负向伴切迹，预测房速起源于三尖瓣环的特异度和敏感度均较高。
图5-18 界嵴起源的房速
左图为房性心动过速；右图为窦性心律
3.间隔部和冠状窦口附近起源 aVL导联P波正向，V5、V6导联的P波向下提示房速起源于间隔部和冠状窦口部位。随着起源部位由前间隔向后间隔过渡，下壁导联P波随之由正向负变化，V1导联P波由负向正变化。由于冠状窦口位置较低，所以冠状窦口起源的房速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒，且Ⅱ、Ⅲ导联P波倒置程度较aVF导联明显加深，aVR导联P波呈正向（图5-19，图5-20）。
（1）起源于冠状静脉窦口的房速：冠状静脉窦也被认为是一个心脏静脉，也由与心房肌广泛联系的条束样心肌组织覆盖。心电图特点：Ⅰ导联多为正相，在下壁导联都是负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置且幅度较深，随异位灶向冠状静脉窦远端延伸，V1导联正向时限增加。
（2）起源于Koch三角房速的心电图特征：Koch三角房速起源点均位于希氏束附近。心电图特征：Ⅰ、aVL导联均为正向，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联几乎都为负向。V1导联正向或正负双向居多，V2～V6正向居多（图5-21）。(https://www.daowen.com)
4.起源于下腔静脉（IVC） 下腔静脉被认为缺乏心房肌覆盖，有报道它也是一个异位触发灶的来源。Choi等报道了2例IVC起源的短配对间期房早，Ⅰ导联正向P′波较高，下壁导联P′波负向，Ⅲ导联负向程度大于Ⅱ导联。
图5-19 男性患者，37岁，冠状静脉窦口起源房速，V1、V2均负向，P波相对较宽阔
图5-20 3例冠状窦起源房速的12导联心电图
图5-21 起源于Koch三角房速的心电图特征，P′波在Ⅰ、aVL导联正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，时限较窦性P波明显缩短（引自中华心血管病杂志，2002；30：218-220）
A.窦性心律时记录；B.房速时记录，传导比例为文氏传导；C.房速时记录，传导比例为1∶1传导；纸速均为25 mm/s
5.起源于上腔静脉（SVC） 上腔静脉内存在由右心房肌延伸产生的肌袖，由此产生的电活动可能导致阵发性快速房性心律失常。由于SVC的解剖位置在心脏的顶部，邻近窦房结区域，导致P′波形态与窦性心律时相似。
SVC起源心电图特征为：①所有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波为正向，振幅显著增高，aVR导联P′波负向；②大多数（88.2%）Ⅰ导联P′波为正向；③aVL和V1导联的P′波极性可有变化，aVL导联多呈负向，V1形态基本相同。
由于上腔静脉和右上肺静脉解剖位置接近，根据体表心电图P波形态鉴别上腔静脉和右上肺静脉起源的房速较困难，V1导联P波向上者多为右上肺静脉起源。
6.右心耳尖部起源 右心耳尖部局灶性房速均为无休止性，均表现出特征性的P波形态和心内激动顺序：Ⅰ导联为正向，下壁导联为高度正向P波，正向振幅和宽度Ⅱ导联＞aVF导联＞Ⅲ导联。aVL导联的P波可为正向、负向、双向，且通常振幅较低。V1和V2导联为深倒置P波，V3～V6导联P波逐渐变为正向，但不同患者的移行程度各异（图5-22）。
图5-22 2例起源于右心耳尖部房速的心电图特征。P′波在Ⅰ、aVL导联正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向，V1、V2导联P′波倒置，V3～V6逐渐正向（*）（引自中华心血管病杂志，2002；30：218-220）