心率控制vs.节律控制
节律控制与心室率控制是心房颤动治疗的两大策略，而选择哪一种比较合适尚有争议。PIAF、AFFIRM、RACE及AF-CHF等研究针对这两大策略进行了比较。
1.PIAF研究 PIAF（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation，2000年）研究是第一个比较控制心室率和节律控制策略的随机对照试验，其结果发表在Lancet，具有较大的影响力。
研究入组了发病在7～360 d 252例房颤患者，随机分成心率控制组（使用地尔硫䓬，n=125）和节律控制组（使用胺碘酮，n=127），主要研究终点为房颤相关症状改善。经过为期1年的观察，结果发现，心率控制组与节律控制组症状改善的比例相似（76/125 vs.70/127，P=0.317），虽然节律控制组6 min步行距离优于心率控制组，但生活质量评估（AQL）无差异，而且节律控制组住院率（69%vs.24%，P=0.001）、药物不良反应率（25%vs.14%，P=0.036）均高于心率控制组。PIAF研究提示，两种房颤治疗策略改善症状相当，节律控制策略运动耐力更优，但住院率及不良反应发生率较高。
2.AFFIRM研究 AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，2002年）研究是由美国国立心肺血液研究所（NHLB）和国立健康研究所（NIH）资助的一项大型临床试验，美国心脏学会把AFFIRM研究评为该学会2002年十大研究进展。AFFIRM研究的主要目的是对治疗心房颤动的两种策略即控制心室率与维持窦性心律进行比较。
该研究入选了美国和加拿大213个中心4 060例年龄≥65岁（69.7±9.0岁）或有其他危险因素（70.8%合并高血压、38.2%合并冠心病、64.7%伴有左心房增大、26.0%伴有左心收缩功能下降）的房颤患者，随机分为抗心律失常药物维持窦律组和控制心室率组。结果发现，两组5年的死亡人数分别为：维持窦律组356例、控制心室率组310例［23.8%vs.21.3%，危险比（HR）=1.13（95%CI 0.99～1.34），P=0.08］；两组的次要终点，包括缺血性脑卒中、严重出血及心搏骤停等差异亦无显著性，而维持窦律组再次住院率及药物不良反应发生率均高于控制心室率组。另外，两组高危人群使用华法林可以降低卒中风险。AFFIRM研究提示药物维持窦律并不比控制心室率具有生存获益的优势，反而略有增加药物不良反应的风险，而且提示高危人群应该持续抗凝。
3.RACE研究 RACE研究（Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation，2002年）与AFFIRM研究几乎同期进行，并发表在同一期The New England Journal of Medicine杂志上，也是主要比较持续性房颤患者控制心室率和电复律后药物维持窦律两种策略之间的差别。(https://www.daowen.com)
研究入组了荷兰31个中心522例持续性房颤患者，但并未入组房颤病程长于一年、心功能NYHAⅣ级、既往或目前正在使用胺碘酮以及已安装起搏器的患者。将522例患者随机分成控制心律组（电复律后药物维持，分别采用索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮和胺碘酮维持窦律，n=266）及控制心室率组（单独或联合使用洋地黄、非二氢吡啶钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，n=256），主要终点是心血管原因死亡、心力衰竭、血栓栓塞并发症、出血、需要植入起搏器或抗心律失常药物的严重不良反应的复合终点。平均随访2.3±0.6年，结果发现，两组间主要终点事件发生无明显差异。RACE研究提示，控制心室率治疗策略的效果并不逊于节律控制策略。
4.AF-CHF研究 房颤导致心衰，心衰又引起房颤发作，SOLVD、V-HeFT、CONSENSUS及CHF-STAT等研究均提示心房颤动是心力衰竭患者死亡的预测因子，提示控制心房颤动可能会对患者预后产生有利影响。
AF-CHF研究（Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure，2008年）将LVEF≤35%的症状性充血性心力衰竭伴有房颤的1 376例患者，随机分成节律控制组（n=682）及心率控制组（n=694），平均随访37个月，主要终点是心血管原因死亡。结果发现，节律控制组与心率控制组的心血管原因死亡并无差异［182例，27%vs.175例，25%；危险比HR=1.06（95%CI 0.86～1.30），P=0.59］，而且两组间次要终点如全因病死率（32%vs.33%）、卒中（3%vs.4%）、心衰恶化（28%vs.31%）及心血管原因、卒中、心衰恶化的复合病死率（43%vs.46%）也相似，甚至在预设的亚组进行分析也未发现两组间的差异。AF-CHF研究提示，在心衰合并房颤的患者，常规使用节律控制的策略并不能比心率控制策略降低心血管死亡。
5.RACEⅡ研究 房颤可能会导致症状，并与卒中和心衰有关。上述研究已经证实，房颤患者心率控制可取得与节律控制相当的治疗效果，因此房颤患者心率控制成了房颤管理一线治疗策略。在RACEⅡ研究之前，指南只是基于经验而不是临床试验证据，建议房颤患者使用严格的心率控制，以减少症状、提高生活质量和运动耐力、减少心力衰竭发生和改善生存率。但事实上，最佳的心率控制水平、严格地控制心率还是温和地控制心率更佳，尚未可知。
RACEⅡ研究（The Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation：a Comparison between Lenient versus Strict Rate ControlⅡ，2010年）纳入荷兰33个中心、614例房颤患者，纳入标准为：房颤持续≤12个月、年龄≤80岁、平均静息心率≥80次/min、目前口服抗凝剂（无危险因素者使用阿司匹林）。随机分成温和心率控制组（静息心率＜110次/min，n=311）与严格控制心率组（静息心率＜80次/min、适度运动心率＜110次/min，n=303）。主要终点包括心血管原因死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、大出血及致命性心律失常事件。结果发现，两组3年时主要终点事件累计发生率相当［12.9%vs.14.9%，危险比HR 0.84（95%CI 0.58～1.21）］，且两组间各事件发生率也无差异。温和控制心率组心率达标率显著高于严格控制心率组［304（97.7%）vs.203（67.0%），P＜0.001］。RACEⅡ研究提示是否严格控制心率对房颤预后无影响，且温和控制心率更易达到目标心率。