胺碘酮在房颤治疗中的作用
1.胺碘酮在房颤复律中的作用
（1）荟萃分析：从1986～2001年，有近400项关于胺碘酮在房颤复律中的各种临床观察与研究，其中有21项RCT研究了胺碘酮在发病4周内（16项48 h内、5项48 h～4周）共1 930例房颤患者中的复律效果，这些RCT分别以安慰剂（10项）、地高辛（6项）、CCB（5项，其中地尔硫䓬3项、维拉帕米2项）作对照，综合分析发现，CCB较安慰剂和地高辛更为有效地转复窦律（P=0.03和P=0.008）；尽管存在甲状腺毒性、肺毒性和肝损伤，胺碘酮显然更为有效，比安慰剂或以地高辛和CCB为对照药物至少增加25%的转复窦律的机会［RR 1.40（95%CI 1.25～1.57）］。这些RCT提示，胺碘酮虽然存在较高的不良反应率，但其复律效果更好。
（2）SPAF研究（A Comparative Study of the Efficacy and Safety of Procainamide Versus Propafenone versus Amiodarone for the Conversion of Recent-Onset Atrial Fibrillation，2007年）
希腊Heraklion大学医院的Kochiadakis等研究者们进行了SPAF研究，旨在比较Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药物在新发房颤转复窦律中的作用。
研究入选了362例年龄在65±10岁、发作＜48 h的房颤患者，排除了近期心梗、6个月内心外科手术、不稳定型心绞痛、急性心肌炎、急性心包炎、低血压、肥厚性梗阻型心肌病、重度未控制心衰（LVEF＜30%）及心源性休克患者。随机分成普鲁卡因胺组（≥30 min使用1 g，继以2 mg/min维持24 h，n=89）、普罗帕酮组（2 mg/kg静脉推注15 min，继以10 mg/kg维持24 h，n=91）、胺碘酮组（≥1 h静脉使用300 mg，继以20 mg/kg维持24 h，n=92）和安慰剂组（n=90），观察治疗后24 h内转复窦性心律的成功率。结果发现，普鲁卡因胺组61/89成功复律（68.53%，中位复律时间3 h）、普罗帕酮组73/91成功复律（80.21%，中位复律时间1 h）、胺碘酮组82/92成功复律（89.13%，中位复律时间9 h）及安慰剂组55/90成功复律（61.11%，中位复律时间17 h；各治疗组成功复律率均高于安慰剂组，P＜0.05；胺碘酮组及普罗帕酮组成功复律率高于普鲁卡因胺组，P＜0.05）。SPAF研究提示，对于新发房颤复律，胺碘酮和普罗帕酮更为有效，而普罗帕酮和普鲁卡因胺起效更快。
2.胺碘酮在维持窦律中的作用
（1）CTAF研究（The Canadian Trial of Atrial Fibrillation，2000年）：一些回顾性分析提示长期使用奎尼丁等Ⅰ类抗心律失常药物可能有害，而此前仅有几项非随机对照试验和2项小样本随机对照试验提示小剂量胺碘酮较其他抗心律失常药物更为有效地预防房颤复发，因此加拿大房颤临床试验研究者们组织了CTAF研究。(https://www.daowen.com)
该研究入选了加拿大19个心脏中心、403例发病6个月内、至少有一次≥10 min发作的房颤患者，随机分成胺碘酮组（n=201）、索他洛尔组（n=101）和普罗帕酮组（n=101），平均随访18个月，主要终点为首次房颤发作时间。结果发现，索他洛尔组与普罗帕酮组无明显差异，而胺碘酮组复发病例显著少于索他洛尔及普罗帕酮组（71/201，35%vs.127/202，63%，P＜0.001），但其因不良反应停药发生率也较高（18%vs.11%，P=0.06）。CTAF研究提示，胺碘酮虽然有较高的不良反应率，但可以比索他洛尔或普罗帕酮更为有效地预防房颤复发。
（2）GEFACA研究：电复律是持续性房颤转复窦律的有效方法，但很容易复发，胺碘酮可以减少复发率，但没有安慰剂对照研究检验其有效性。
GEFACA研究（Grupo de Estudio de Fibrilacion Auricular Con Amiodarona，2003年）纳入了161例持续性房颤患者，随机分入安慰剂组（n=38）、胺碘酮短期组（胺碘酮400 mg，bid×2周→电复律→胺碘酮200 mg/d×8周→安慰剂44周，n=62）和胺碘酮长期组（胺碘酮400 mg bid×2周→电复律→胺碘酮200 mg/d×52周），主要重点是成功电复律8周后维持窦律率。结果发现，使用胺碘酮患者（包括胺碘酮短期组和长期组）在电复律前转复窦律显著高于安慰剂［26/123 vs.0/38，绝对差异21%（95%CI 10%～29%），P=0.002］；电复律后8周，使用胺碘酮患者维持窦律率也显著高于安慰剂组［63/123 vs.6/38，绝对差异35%（95%CI 18%～48%），P＜0.001］；随访至1年时，胺碘酮长期组维持窦律率高于胺碘酮短期组［30/61 vs.21/62，绝对差异15%（95%CI 2%～31%），P=0.085］。GEFACA研究提示，持续性房颤患者使用胺碘酮可以有效地维持窦律，虽然长期维持治疗可以更为有效地维持窦性心律，但不良反应也较明显，短期8周治疗不失为一种可用的选择。
（3）SAFE-T研究：SAFE-T（Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial，2005年）研究是一项随机双盲安慰剂对照的研究，纳入665例发病72 h、已经抗凝的房颤患者，但排除了房扑和阵发性房颤患者，也排除了NYHAⅢ～Ⅳ级心衰、eGFR＜60 ml/min、不耐受β受体阻滞剂，或有长QT综合征病史的患者。随机分成胺碘酮组（800 mg/d×14 d→600 mg/d×14 d→300 mg/d维持至第一年，再减至200 mg/d维持，n=267）、索他洛尔组（80 mg bid×7 d，继以160 mg bid，n=261）和安慰剂组（n=137），主要终点为第28天后（三组患者第28天如未转复窦律，给予电复律）房颤复发时间，随访1～4.5年。结果发现，第28天（未执行电复律）时转复窦律比例为：胺碘酮组27.1%、索他洛尔组24.2%、安慰剂组0.8%，而直流电复律失败率分别为：胺碘酮组27.7%、索他洛尔组26.5%、安慰剂组32.1%；房颤复发中位数时间分别为：胺碘酮组487 d、索他洛尔组74 d、安慰剂组6 d，胺碘酮优于索他洛尔（P＜0.001）及安慰剂（P＜0.001），索他洛尔优于安慰剂（P＜0.001）；但在缺血性心脏病患者，胺碘酮与索他洛尔无差别（569 d vs.428 d，P=0.53）；维持窦性心律可以改善生活质量，提高活动耐力。SAFE-T研究提示，胺碘酮和索他洛尔均能有效转复窦律，胺碘酮在维持窦律方面优于索他洛尔，但两者在缺血性心脏病中的效果相当，而且维持窦性心律可以改善生活质量，提高活动耐力。
此外，希腊Heraklion大学医院的Kochiadakis等（2000年，186例）和英国的Kunadian等（2006年，100例）的随机对照试验也提示，胺碘酮在维持窦律方面优于索他洛尔，但不良反应发生率较高。
综上所述，胺碘酮虽然存在较高的不良反应发生率（甲状腺毒性、肺毒性和肝脏不良反应），但其能更为有效地转复并维持窦性心律，在房颤节律控制的治疗中具有极其重要的地位。