8.不良生活习惯
1)不同饮食类型的影响
长期雌激素刺激和肥胖是子宫内膜癌发病的高危因素,饮食变化可引起月经周期、血浆PRL、血浆雌激素和尿雌二醇的改变,不良饮食习惯不仅可引起肥胖,还可能对内源性激素环境产生影响,进而影响子宫内膜癌的发生。
已有很多研究报道了不同类型的食物对子宫内膜癌发病的影响,一般认为,高脂肪以及低碳水化合物、低纤维饮食可增加子宫内膜癌危险性,水果、蔬菜以及胡萝卜素可降低子宫内膜癌的患病危险,运动可减少血清雌激素水平。据报道在调整了体质指数及能量摄入后,少动者子宫内膜癌的发病危险性增加,但也有许多结论不同的研究和报道,可能与这些研究没有设立对照以消除如肥胖和热量摄入等因素有关。Mccann等(2000)报道了纽约地区的一项病例对照研究,包括232例子宫内膜癌患者并以623例健康妇女作为对照,调查内容包括饮食、生育史、肿瘤家族史、过去史、生活习惯和癖好、职业因素等,而年龄、糖尿病、高血压、初潮年龄、绝经年龄、吸烟、体重指数、应用口服避孕药和绝经后激素替代治疗等因素均为非饮食因素,在病例组和对照组中尽量达到平衡以消除它们对研究的影响,结果发现富含维生素C、叶酸、叶黄素和玉米黄素等的食品可明显降低子宫内膜癌的发病风险。富含植物固醇和番茄红素的食品也可降低子宫内膜癌的发病风险。调整总热量后,发现蛋白质、纤维素、植物固醇、β-胡萝卜素、番茄红素、维生素C和叶酸均可降低子宫内膜癌的发病风险,其OR和95%CI分别为:0.4(0.2±0.9)、0.5(0.3±1.0)、0.6(0.3±1.0)、0.6(14±1.0)、0.6(0.4±1.0)、0.5(0.3±0.8)和0.4(0.2±0.7)。该研究结果不寻常的发现是食物中的总热量、脂肪和胆固醇含量并不增加子宫内膜癌的发病风险。频繁食用罐头水果和冷冻水果可增加子宫内膜癌的发病风险(OR:2.0,95%CI:1.1±3.4)。(https://www.daowen.com)
2)碳水化合物对子宫内膜癌发病的影响
有证据表明胰岛素抵抗、慢性高胰岛素血症和糖尿病在子宫内膜癌的发生中起重要作用,肥胖易导致高胰岛素血症。通过脂肪组织中雄激素芳香化合成内源性雌激素从而增加子宫内膜癌的风险,胰岛素也可作用于子宫内膜起到促进有丝分裂和抗凋亡的作用,而餐后和平均的胰岛素水平与饮食中糖类的类型、数量和消化率直接有关。因此,饮食中糖的数量和类型可能与子宫内膜癌的发生有关。
已有很多研究报道了碳水化合物的摄入与子宫内膜癌发病的关系,这些研究主要是观察性的,通过问卷调查了解进食食物的情况。结果发现其间没有关系或可中度增加发病风险。而绝经状态、肥胖、锻炼、糖尿病和激素替代治疗应用等会影响观察结果,因此结果比较混乱。欧洲营养和肿瘤前瞻性研究项目(The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition,EPICN)是迄今为止最大的研究食物中碳水化合物、糖血指数(glycemic index)和糖血负荷(glycemic load)与子宫内膜癌发病风险的前瞻性队列研究(Cust et al,2007),应用糖血指数和糖血负荷可准确评估特定食物对血糖影响,糖血指数反映特定碳水化合物对餐后血糖和胰岛素的影响,糖血负荷定量反映特定食物对血糖的影响,糖血指数是定性指标,而糖血负荷是定量指标。研究收集了1992—2004年间10个欧洲国家(丹麦、法国、德国、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典、荷兰和英国)中23个医疗中心的288 428名妇女的饮食和生活习惯有关的资料,研究期间发现710例子宫内膜癌。研究认为总糖血指数、实物中的淀粉和纤维与子宫内膜癌的发病无关,而总碳水化合物摄入、总糖血负荷和糖摄入可能与子宫内膜癌发病风险的增加有关,特别是从未用过激素替代治疗的妇女。
3)饮酒与吸烟
大量的流行病学研究显示,子宫内膜癌是一种激素依赖型肿瘤,没有孕激素拮抗的过量雌激素暴露是其主要的危险因素。有研究认为吸烟、饮酒有弱的抗雌激素效应,可降低子宫内膜癌的发病危险,但也有相反的报道。
高静等(2006)报道了上海地区子宫内膜癌发病与吸烟和饮酒关系的病例对照研究结果。研究对象为1997年1月至2002年12月确诊的、年龄30~69岁、具有上海市区常住户口的子宫内膜癌新发病例1 174例,其中完成访问995例,访问率84.7%。结果发现,病例组和对照组在年龄、家庭收入情况、婚姻状态等因素的分布均没有显著性差异。与对照组相比,病例组有较高的文化程度,大专及以上文化程度的约占15%,对照组为12%。病例组的初潮年龄显著早于对照组,初潮年龄在14岁及以下者占53%,对照组为44%。子宫内膜癌患者的怀孕次数较少,从未怀孕者的比例较高,是对照组的2倍。病例组一级亲属有恶性肿瘤史者的比例高于对照组。病例组的体质指数显著高于对照组。病例组吸烟率为3.6%,对照组为3.4%。在调整年龄、初潮年龄、怀孕次数、是否绝经、应用口服避孕药、家族史、BMI、目前饮酒等可能的混杂因素后,未发现曾经吸烟、开始吸烟年龄、吸烟年限及吸烟量等因素对子宫内膜癌的危险性有影响,但目前吸烟可能降低子宫内膜癌的危险,粗OR=0.36(95%CI:0.17~0.78),调整后OR=0.48(95%CI:0.22~1.06)。结果显示,家庭内被动吸烟可略微降低子宫内膜癌的发病危险,OR=0.92(95%CI:0.76~1.10)。饮酒与子宫内膜癌呈明显的负相关,与从未饮酒者相比,目前饮酒者患子宫内膜癌的危险性降低,粗OR=0.19(95%CI:0.09~0.41)。在调整年龄、初潮年龄、怀孕次数、是否绝经、口服避孕药、家族史、BMI、是否吸烟后的OR=0.19(95%CI:0.09~0.41),P<0.01。有饮酒史者(包括目前饮酒者)患子宫内膜癌的危险性可降低50%左右,调整后OR=0.53(95%CI:0.33~0.85),且此关系随开始饮酒年龄和饮酒年限而变化。开始饮酒年龄越小,患子宫内膜癌的可能性越小。以从未饮酒者为对照组,开始饮酒年龄大于30岁及小于30岁组的比值比分别为0.63和0.41,趋势检验,P=0.0061。将研究对象按对照组饮酒年限中位数分组,与从未饮酒者相比,饮酒年限小于13年和大于13年者的比值比(OR)分别为0.42(95% CI:0.21~1.85)、0.67(95%CI:0.35~1.26)。
有关吸烟与子宫内膜癌的文章的Meta分析,在MEDLINE和EMBASE中共检出10篇前瞻性和24篇病例对照研究。釆用随机效应模式(a random-effects model)进行风险评估,结果发现吸烟者或有吸烟史的妇女发生子宫内膜癌的风险均有降低,在前瞻性研究中吸烟者发生子宫内膜癌的相对危险度(RR)为0.81,95%CI为0.74~0.88。在病例对照研究中吸烟者发生子宫内膜癌的风险也降低,OR=0.72(95%CI:0.66~0.79)。有6篇前瞻性研究和6篇病例对照研究中进行了定量研究,结果发现每天吸烟超过20支者在前瞻性研究中发生子宫内膜癌的发病风险下降16%,而在病例对照研究中发生子宫内膜癌的风险下降27%。吸烟对子宫内膜癌发病的影响在绝经后妇女影响最为明显,其RR为0.71,95%CI为0.65~0.78。吸烟对子宫内膜癌发病的影响在绝经后大于绝经前、有激素替代治疗史者大于无激素替代治疗史的妇女。
研究吸烟与血浆激素水平的关系,发现吸烟者血液中雌酮及雌二酮的水平较低,而雄烯二酮水平较不吸烟者高。绝经后女性吸烟者体内性激素结合蛋白(SHBG)的结合能力升高,可降低血清中游离雌激素的浓度。Akhmedkhanov等(2001)综述,雌激素被认为可增强子宫内膜细胞核分裂的能力,升高DNA修复错误的频率,还能增加染色体的突变。而吸烟可降低循环雌激素的浓度,从而降低患子宫内膜癌的危险。
饮酒与子宫内膜癌的关系目前不能通过激素途径加以解释。乙醇可提高循环雌激素的水平,特别是绝经后并接受激素替代疗法的女性。饮酒还可以降低未绝经女性体内孕激素的浓度,提高雄烯二酮和睾酮的水平(Singletary et al,2001),因而饮酒对子宫内膜癌的作用机制可能与乳腺癌不同,但其确切的生物学机制尚未确定。