五、诊断
（一）老年高血压的诊断标准
老年高血压的诊断标准与成人高血压的诊断标准一致，国内主要参考《中国高血压防治指南》（2010年修订版）。
1.按血压水平分类
该分类适用于18岁以上的男性和女性。一般需要非同日测量2～3次来判断血压升高及其分级，尤其是对于轻中度血压升高。表2-1-1为血压水平分类。
表2-1-1 血压水平分类
2.按心血管危险分层
高血压的血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但并非是唯一的决定因素。大部分高血压患者还有高血压以外的心血管危险因素，因此，高血压的诊断和治疗不能只根据血压水平进行，必须进行心血管风险的评估和危险分层。进行高血压心血管危险分层，有利于确定降压的治疗时机，优化降压治疗方案，确立合适的血压控制目标和实施对危险因素的综合管理。
（1）心血管危险分层。根据血压、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。表2-1-2为心血管危险分层。
表2-1-2 心血管危险分层
（2）心血管危险因素。心血管危险因素包括以下内容。
◆高血压（1～3级）。
◆年龄：男性＞55岁；女性＞65岁。
◆吸烟。
◆糖耐量受损（2h血糖为7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）。
◆血脂异常：血清总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L。
◆早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）。
◆腹型肥胖（腰围：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）。
◆高同型半胱氨酸血症（＞10μmol/L）。
（3）靶器官损害。靶器官损害是指由高血压引起相关器官病变或功能的改变，包括以下内容。
◆心电图左心室肥厚，或超声心动图左心室质量指数（男性≥125g/m2，女性≥120g/m2）。
◆颈动脉超声中层厚度≥0.9mm或有动脉粥样斑块。
◆颈-股动脉脉搏速度≥12m/s（选择使用）。
◆踝/臂血压指数＜0.9（选择使用）。
◆估算的肾小球滤过率降低［＜60ml/（min·1.73m2）］或血清肌酐含量轻度升高（男性为115～133μmol/L；女性为107～124μmol/L）。
◆微量白蛋白尿：排出量为（30～300）mg/24h或白蛋白/肌酐的比值≥30mg/gCr。
（4）伴临床疾病。与影响高血压心血管风险相关的疾病，包括以下内容。(https://www.daowen.com)
◆脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作。
◆心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠状动脉血运重建；慢性心力衰竭。
◆肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐浓度，男性＞133μmol/L，女性＞124μmol/L；蛋白尿排出量＞300mg/24h。
◆外周血管疾病。
◆视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。
◆糖尿病：空腹血糖浓度≥7.0mmol/L；餐后血糖浓度≥11.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥6.5%。
（二）老年高血压的诊断
（1）病史（高血压症状）及家族史（高血压家族史）。
（2）正确的血压测量（诊室）。
老年高血压的诊断应建立在2次以上就诊、测定3次以上血压的基础上，以排除血压的生理性变异或其他因素的影响。
初次评估时，应测量双侧上肢的血压，以血压较高的一侧作为诊断和随访的重点。
应同时测定患者站立后3min的血压，以了解是否合并体位性低血压。
血压的测量方法如下。
◆测血压前应休息5min以上，双脚着地，静坐在有椅背的椅子上，上臂位于心脏水平。
◆室内温度不宜过低或过高，理想室温为21℃左右。
◆血压测量前，被测者精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料，不吸烟。
◆选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用成人标准规格的袖带（袖带气囊长22～26cm、宽12cm）。
◆测量坐位时的上臂血压时，上臂应置于心脏水平。
◆以柯氏音第1音和第5音（消失音）确定收缩压和舒张压的水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2min，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。
◆首诊时要分别测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
◆在测量血压的同时，应测定脉率。
（3）排除继发性高血压、白大褂性高血压及假性高血压，鉴别隐匿性高血压和盐敏感性高血压。
①继发性高血压。继发性高血压是指因某些疾病，如实质性肾脏疾病、肾血管病（肾动脉狭窄）、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和睡眠呼吸暂停综合征等引起的血压增高。继发性高血压在降压治疗的同时，必须治疗原发性疾病，否则很难取得较好的疗效。
②白大褂性高血压。应该注意辨别白大褂效应及白大褂性高血压（即诊室高血压），其发生率为15%～25%。这在老年人及高龄老年人中更常见。诊疗中，诊室血压常明显高于家庭自测血压，必要时可进行24h动态血压监测，以作鉴别。
③假性高血压。假性高血压是指用袖带法测得的血压值高于动脉内测压值的现象。也可采用Osier方法鉴别假性高血压，先触及老年人肱动脉或桡动脉，再用袖式血压计测肱动脉血压，然后将气袖加压至超过收缩压10～20mmHg。此时若能触及肱动脉或桡动脉搏动者，则呈Osier征阳性，提示老年人有显著的动脉硬化。
④隐匿性高血压。现有研究已发现老年高血压患者中，部分存在血压昼夜节律异常，诊室血压不高而24h动态血压监测异常。目前认为：当此类患者诊室测量诊断为高血压时，轻中度靶器官损害已存在，故认为确实患有高血压，将其称之为隐匿性高血压。
⑤盐敏感性高血压。盐敏感性只是个体对钠离子增加或减少时的一种血压反应，在这种现象背后所反映的是机体对钠代谢的状况。目前常采用急性静脉盐水负荷试验测定盐敏感性。凡平均动脉压于生理盐水输注前至注后2h末较基础状态升高，与口服呋塞米后2h末较服前下降之和不低于10mmHg者，即为盐敏感者。
（4）评估靶器官损害。进行必要的血液生化（钾、钠、血糖、血脂、同型半胱氨酸、肌酐、尿酸等），尿液分析（尿常规、尿白蛋白定量等），心电图，超声心动图，24h动态血压，颈动脉及下肢动脉血管超声，头颅CT或MRI等检测，以正确评估靶器官的损害。