六、临床表现

六、临床表现

（一）隐匿型或无症状性冠心病

患者有由冠状动脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状；患者曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状；患者有心肌缺血发作，但有些有症状，有些无症状。

无症状性心肌缺血发生的机制尚不清楚，可能与体内内源性内啡肽产生过多、某些糖尿病患者伴有自主神经疾病等因素有关；老年冠心病是与其病程长、产生侧支循环有关。

（二）心绞痛

典型的心绞痛发作是突然发生在胸骨上、中段胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，也可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上臂前内侧，达无名指和小指。偶可伴有濒死的恐惧感觉，重者还可有出汗。疼痛一般历时1～5min，很少超过15min；休息或含硝酸甘油片后1～2min（很少超过5min）内消失。常在人劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生。

不典型的心绞痛可发生在胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适的发闷感。

心绞痛根据临床特点又可分为三大类。

1.劳力性心绞痛

劳力性心绞痛是由运动或因心肌耗氧量增加诱发的心绞痛，又可分为3种类型。

（1）稳定型劳力性心绞痛：病情1～3个月内相对稳定，即每日、每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力或情绪激动程度大致相似，疼痛持续时间及应用硝酸甘油后疼痛缓解时间相仿。

（2）初发型劳力性心绞痛：以前从未发生过心绞痛或心肌梗死，心绞痛病程在1～2个月内；或以前有过稳定型劳力性心绞痛，但已有数月未发生心绞痛而再发生者，也归属此类。

（3）恶化型劳力性心绞痛：原有稳定型劳力性心绞痛的患者，在1个月内心绞痛的发作频度突然增加，持续时间延长且程度加重。

2.自发性心绞痛

（1）卧位性心绞痛：在休息或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状较重，硝酸甘油的作用不明显，或仅能暂时缓解，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或严重心律失常而致死。

（2）变异性心绞痛：无明显诱因，几乎完全在静息时发生，发作常呈周期性，多在午夜至上午8时期间发生，发作时心电图显示相关导联ST段暂时性抬高。已有充分资料证明，本型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上由冠状动脉痉挛所致。

（3）中间综合征：心肌缺血引起的心绞痛，历时较长，30min～1h，常在休息或睡眠中发生，临床上无心肌坏死的证据。但本型心绞痛常是心肌梗死的前奏。

（4）梗死后心绞痛：在心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，预示易发生梗死扩展。

3.混合性心绞痛(https://www.daowen.com)

混合性心绞痛即劳力性心绞痛与自发性心绞痛并存。

急性冠状动脉综合征中的不稳定型心绞痛是指介于稳定型劳力性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

（三）心肌梗死

梗死发生前常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的胸部不适和疲惫。急性心肌梗死时疼痛部位与以前心绞痛的部位一致，但疼痛持续更久、更重，休息和硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30min以上，长达数小时或数天。严重时可伴有低血压、休克、致命性心律失常和心力衰竭。

（四）缺血性心肌病

1.心脏增大

患者有心绞痛或心肌梗死病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，先以左心室增大或伴肥厚为主，以后可扩展至全心增大。

2.心力衰竭

老年人普遍存在心肌顺应性下降，严重者可引起舒张功能不全，这些是心脏本身的增龄表现。当心肌缺血时，左心功能先开始下降，左心室扩大，除舒张功能外，其收缩功能也衰竭，最后，右心功能也发生衰竭。

3.心律失常

可出现各种心律失常，如期前收缩、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞及束支传导阻滞等，且一旦出现，常持续存在，这些表现是与年龄相关的心肌退行性变化过程，与心肌缺血未必相关。

（五）猝死

猝死指自然发生的突然死亡。世界卫生组织定义发病后6h内死亡为猝死。现多数学者定义发病后1h内死亡为猝死。

（六）老年冠心病的临床特征

（1）老年冠心病患者病程长，常因慢性反复心肌缺血导致侧支循环形成。部分患者可表现为无症状心肌缺血或症状不典型，容易造成诊断延误。

（2）老年冠心病患者的不稳定型心绞痛和严重心绞痛较常见，既往有心肌梗死病史的患者较多，常常合并有不同程度的心功能不全。

（3）老年人往往还合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、外周血管疾病和肾功能不全等，病情更为复杂。