八、防治要点
（一）一般治疗
遵循健康的生活方式，戒烟、限酒、合理饮食、劳逸有度，减轻心理压力和进行适当的运动锻炼。
（二）控制危险因素
积极治疗高血压、血脂异常和糖尿病等对冠心病发病和预后有重大影响的疾病；肥胖老年人要在专业人员的指导下，适当控制体重。
（三）药物治疗
1.稳定型心绞痛
可应用硝酸甘油类制剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、代谢类药物、抗血小板制剂、调脂类药物及证明有疗效的中医药等进行治疗。
2.急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。不稳定型心绞痛是一种严重的临床病症，有随时发展为急性心肌梗死的可能，绝大部分患者应尽早住院进行抗心肌缺血治疗和冠状动脉造影以明确冠状动脉的情况，必要时行血运重建。行心电图和心肌酶谱、肌钙蛋白的监测，以排除心肌梗死的可能。对于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死治疗应用的药物有硝酸甘油类制剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、抗血小板制剂、抗凝类制剂、溶栓类制剂及他汀类药物等。
3.硝酸甘油类制剂
硝酸甘油类制剂主要是通过扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量以缓解心绞痛。制剂有硝酸甘油片、硝酸异山梨醇酯片、单硝酸异山梨醇酯片等。心绞痛发作时，可舌下含用硝酸甘油片0.3～0.6mg，1～2min起效。平时口服多采用长效制剂如单硝酸异山梨醇酯片，20mg每日2次或30～50mg每日1次。硝酸甘油类制剂还有喷雾剂或贴剂，可以根据病情选择应用。
4.β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、心率和血压，减少心肌耗氧量；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解心肌缺血的发作。常用制剂有美托洛尔，12.5～25.0mg，每日2次或缓释制剂47.5mg每日1次；比索洛尔，2.5～5.0mg，每日1次。对老年冠心病伴有明显心动过缓、房室传导阻滞及低血压的患者，应禁忌或谨慎使用本制剂；对同时使用硝酸甘油类制剂的老年患者，应用β-受体阻滞剂时，应从小剂量开始逐渐加量，以避免体位性低血压的发生；用药时应注意个体差异，在长期应用β-受体阻滞剂后要停用时应先逐渐减量。
5.钙拮抗剂
通过抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，降低心肌耗氧量；同时扩张冠状动脉和外周血管，改善心肌供血和减轻心脏后负荷，减少心肌缺血性发作。常用制剂有硝苯地平缓释片20mg，每日1～2次；硝苯地平控释片30mg，每日1～2次；非洛地平片5mg，每日1～2次；氨氯地平片5mg，每日1～2次等。对合并高血压或自发性心绞痛者可酌情选用。
6.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
其通过阻断肾素-血管紧张素系统而发挥保护心血管的作用。ACEI显著减少冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和脑卒中，并使全因死亡率降低。常用的ACEI有培哚普利、雷米普利、依那普利、贝那普利、福辛普利等。对于不能耐受ACEI的冠心病合并心功能不全患者，可考虑应用血管紧张素受体阻滞剂。
7.抗凝类制剂
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死）可采用抗凝治疗，根据病情应用肝素静脉推注及静脉滴注，或低分子肝素皮下注射。肝素静脉推注或静脉滴注需要定时测定活化部分凝血活酶时间以调整后续的治疗剂量。
8.抗血小板制剂
小剂量阿司匹林（乙酰水杨酸）的剂量为75～150mg，每日1次；其他常用的抗血小板制剂有氯吡格雷，常规剂量为每日75mg（1片）。
对于急性冠状动脉综合征使用阿司匹林的起始剂量为300mg，以后每日以75～100mg长期维持。急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死如采用保守治疗，在应用阿司匹林的基础上氯吡格雷的负荷剂量为300mg，以后每日75mg，植入药物支架者至少持续服用12个月。
ST段抬高型心肌梗死者要立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持的剂量为75～100mg/d。在使用阿司匹林的基础上，口服氯吡格雷的负荷量为300mg，以后75mg/d，行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者至少服用12个月。
冠状动脉血运重建术后双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。推荐：①如无禁忌证，PCI后长期维持阿司匹林75～150mg/d。如有阿司匹林禁忌者可以氯吡格雷75mg/d替代长期维持。②接受金属裸支架置入的非急性冠状动脉综合征患者术后合用氯吡格雷75mg/d进行双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续12个月；接受药物洗脱支架置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，急性冠状动脉综合征患者应用氯吡格雷持续12个月。③急性冠状动脉综合征或接受PCI患者也可用替格瑞洛负荷量180mg，以后90mg，每日2次替代氯吡格雷，尤其是对氯吡格雷抵抗或有主干、分叉等复杂病变的PCI患者。
《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识（2009）》指出，考虑到老年患者消化道等出血风险可能增大，建议阿司匹林的剂量不大于100mg，急性冠状动脉综合征抗血小板负荷剂量可酌情减少或不用。《稳定型冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识（2016）》指出，高龄患者（≥75岁）抗血小板治疗的剂量应根据体重和肌酐清除率进行调整。长期使用抗血小板治疗的高龄患者应选择最低的有效剂量以降低出血风险，建议阿司匹林剂量不超过100mg/d，氯吡格雷为75mg/d，如需负荷量，可酌情调整。而普拉格雷和替格瑞洛在75岁以上老年人中使用时需谨慎。
9.溶栓类制剂
在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时，对有适应证的ST段抬高心肌梗死患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。但年龄≥75岁的老年患者是溶栓治疗的相对禁忌证。常用的溶栓类制剂有阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶、重组人尿激酶原等，根据病情选用。(https://www.daowen.com)
进行抗血小板、抗凝、溶栓治疗时，均存在一定的出血风险，除年龄≥75岁的老年患者是溶栓治疗的相对禁忌证外，还有冠心病患者，特别是高龄患者，肝肾功能减退，药物代谢发生改变，患病病程长，同时合并有多种疾病，使用多种药物，病情更为复杂，并有可能对抗血小板药物等存在明显的个体差异。因而在进行上述治疗时应充分评估获益/出血的风险，严密监测，积极做好防范。
10.他汀类药物
除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎，改善内皮功能，抑制血小板聚集，使不稳定斑块（易破裂出血、形成血栓）趋向稳定斑块的多效性等作用。因此，所有无禁忌证的冠心病患者应尽早开始他汀类药物治疗，且无须考虑胆固醇的水平。急性冠状动脉综合征患者应在入院24h内测定空腹血脂的水平。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，对于所有患者（包括PCI术后）均应尽早给予他汀类药物治疗，使LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。LDL-C达标后，维持长期治疗，有利于冠心病的二级预防。常用的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等，可根据病情选用。
对老年人使用他汀类药物治疗的注意点如下。
（1）老年人慢性病多，用药多，肝肾功能减退，容易发生药物的相互作用。虽然大规模临床试验尚未见有老年人在他汀类药物治疗后有不良反应增多的证据，但还是需要重视。部分他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀，经肝脏CYP 3A4代谢，与CYP 3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险，甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。常见的CYP 3A4抑制剂有大环内酯类抗生素（如红霉素类、克拉霉素），吡咯类抗真菌药（如萘法唑酮、伊曲康唑），利福平，贝特类（尤其是吉非贝齐），环孢素，他莫昔芬，胺碘酮，华法林，硝苯地平，维拉帕米，地尔硫
，卡维地洛，西咪替丁，质子泵抑制剂，HIV蛋白酶抑制剂等。大量饮用西柚汁、酗酒等也可能增加他汀类药物不良反应的风险。
（2）使用他汀类药物前后应充分评估老年人在他汀类药物治疗中的获益/风险，应用时宜从小剂量开始，逐步调整剂量，避免他汀类药物的不利影响。
（3）年龄不应成为高龄老年人（年龄≥80岁）使用他汀类药物的障碍。应结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药的情况等进行评估，制定适合个体的治疗方案。
（4）老年人在他汀类药物治疗的过程中，应对其监测肝肾功能、磷酸肌酸激酶，观察可能的不良反应。
（四）介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。开始时仅限于球囊成形术，称为经皮腔内冠状动脉腔成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术，例如斑块销蚀技术（斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术）及冠状动脉内支架置入术等。
1.慢性稳定型冠心病
PCI主要应用于在有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。
2.非ST段抬高急性冠状动脉综合征
非ST段抬高急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。对中高危以上的非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者行PCI，应首先进行危险分层（常用的方法有TIMI危险积分和GRACE预测积分），执行合理规范的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者越应越早行PCI。
3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
以PCI为代表的再灌注治疗能有效降低STEMI的总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素：患者的发病时间、梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度、患者的年龄及合并疾病情况、患者的用药情况、医生经验及导管室人员的熟练配合程度以及进门-球囊（door to balloon）的扩张时间。所以，合理、有效地使用PCI是STEMI再灌注治疗的关键。
4.老年患者的PCI
年龄超过75岁是PCI并发症风险增加的主要因素之一。老年人的冠状动脉病理形态学改变以及临床状况更为复杂，随着年龄增加，出现不良事件的风险逐渐增加。对老年患者进行PCI的可行性虽然已经明确，但需要进行PCI的老年患者的临床情况往往较为复杂，其常有心肌梗死病史，或者有较低的LVEF值（超声心动图）以及存在心力衰竭，此外还常合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、脑卒中、肿瘤等，因此，风险较高。
对老年患者进行PCI的成功率和再狭窄的发生率虽然和非老年患者相似，但是在住院期间心血管事件的发生率、远期死亡率、与PCI相关的血管并发症和出血事件的发生率却明显增高。
对老年稳定型冠心病患者进行PCI的适应证参照稳定型冠心病PCI的适应证，但要注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及与其他治疗方式相比较而言的疗效差异从而进行综合评估，决定是否行PCI。老年患者PCI并发症的发生风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。
对65岁或以上的急性冠状动脉综合征患者早期行PCI与早期保守治疗相比，6个月内的心肌梗死和死亡的绝对风险率下降了4.8%。而对于年龄为75岁或以上的患者，风险率下降了10.8%，提示75岁或以上老年人早期进行PCI的获益可能更大。对老年患者有选择性地进行早期PCI，其生存率可以获得显著的改善。因此，年龄不能单独作为早期PCI的禁忌证。
应和非老年患者一样对老年患者的各种合理的急性期处理和长期治疗的收益/风险进行评估。与非老年患者相比，老年患者的围手术期风险增加。但是，在PCI策略的整体获益程度方面，老年患者与非老年患者相比这方面至少是相当的，甚至获益程度可能更大，但在行PCI前应采取相应措施来预防并发症的发生。
老年患者急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略与非老年患者相似，在再灌注时间窗内应积极寻求再灌注治疗，尤其是直接PCI。在时间窗以内，没有PCI条件医院的患者，如有溶栓禁忌，应转到有PCI条件的医院进行PCI。年龄＞75岁且伴有ST段抬高或者新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死患者，如果在心肌梗死36h内出现心源性休克，没有PCI的禁忌证，那么可以在休克出现的18h内行直接PCI。新出现的房室传导阻滞患者虽不在时间窗以内，但仍可行直接PCI。
（五）冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术（coronaty artery bypass grafting,CABG）是通过在狭窄的冠状动脉近端及远端之间建立一条通道，供血给狭窄的冠状动脉血管远端，从而改善缺血、缺氧，是当前治疗冠心病严重心肌缺血的一种常用手术方法。
中国《冠状动脉旁路移植术技术指南》（2006）中列出的适应证为药物治疗不能缓解或频发心绞痛的患者；冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者，对有一到二支病变，狭窄严重或在重要位置，或不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全（EF＜50.0%），也应进行手术治疗；介入性治疗失败或CABG后发生再狭窄的患者；心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应行急诊手术或在全身情况稳定后进行手术；对于室壁瘤形成，可行单纯切除或同时行搭桥术；大面积陈旧性心肌梗死患者即使无心绞痛症状及左心功能不全（EF＜40.0%），如有较多的存活心肌，也应进行手术治疗；不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经内科积极治疗，症状不能缓解，应行急诊手术，心肌梗死发生6h内行PCI治疗困难者亦应争取做手术。