心脏康复与预防心脏病学

心脏康复更多关注急性心血管事件的综合药物治疗和生活方式干预。从个体而言，减少疾病复发成了最主要的目标，而从全社会的角度，对高危心脏病人群的管控才是国家医疗健康的目标。欧美国家通过几十年的心脏康复实践，试图从临床指南的角度，取消一级和二级预防的界限，将慢性病的临床管控演变成为一种连贯性的干预措施。2016年，欧洲心脏病学学会(ESC)将心脏预防与康复学会改名为预防心脏病学学会，正是反映了这种观念的转变。

预防心脏病学不仅包括控制危险因素、避免或减少心血管病的发生，也涵盖心血管事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活，以及再发主要心血管不良事件的预防，集“防—治—康”养护、提高运动能力和生命质量于一体。

预防心脏病学专业的组成包括危险因素评分与干预计划、动脉粥样硬化临床评估、心理和行为、运动心肺功能评估和运动心脏康复等。基于运动的心脏康复需要精准医疗，需要根据不同疾病和运动的心血管反应来设计运动处方。不同形式的运动会产生许多生理性反应，剧烈运动和长期运动对心血管也有不同的影响。有缺血性心脏病和心功能不全的心血管病患者，要根据心血管反应来制定精准的运动处方，采取安全的运动形式，并根据患者在运动中和运动后的反应及时调整，定期进行心功能、心肌缺血、心肺运动试验及危险因素的临床再评估，以期达到获益最大和风险最低。不提倡心血管病患者在无专业医疗评估的情况下自行锻炼或托付给体育教练的康复模式。运动是良医，运动有助于心血管病康复，但心血管病患者的运动需要严格的限制和指导。

心肺运动试验必须成为心脏运动康复医师的必修课。有一点必须明确，心脏运动康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心脏运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复，其训练方法不仅仅是关注肌肉力量和速度的改善，而要全面考虑心血管的全身适应性恢复，包括心功能和体能的恢复。需要注意的是，不适宜的运动处方会导致心房颤动、心力衰竭和室壁瘤等严重并发症的发生。心脏康复医师要在心血管病患者运动康复的临床实践中，把功能解剖与康复物理治疗知识融会贯通，做好心脏运动康复的评定、运动处方的设计和运动注意事项的落实。

发生急性心血管事件住院的患者不仅需要早期再灌注治疗，也需要早期康复介入。从精神心理、饮食护理、危险因素控制、规范药物治疗到早期床上或床旁运动，全方位地进行干预和指导。住院期间和出院后的心脏运动康复内容包括围手术期全身肌肉骨关节的康复、抗阻训练、吸气肌训练、从坐姿到站立位的心血管反应、住院期间或出院前的运动心肺功能检测、抗阻训练评定以及有氧运动处方的设计(表5-1)。(https://www.daowen.com)

表5-1　出院后的步行指导

一分预防胜过十分治疗。我们要呼吁政府加强社会保障体系对康复事业的支持，开创具有中国特色的心脏康复发展之路。心血管病的预防康复与慢性病管理的目标是一致的，应把疾病预防康复与慢性病管理相结合，将工作重点和经费更多地用于疾病预防和康复的“基础建设”和“惠民工程”上，将处理危急重症心血管病的三级医院与康复机构、基层医疗单位有机整合，既各司其职、有序分级诊疗，又紧密合作。通过个人、集体、全民医保体制与不同的保险机构相结合，共同支付心脏康复和预防干预的费用。

随着老年社会的来临，国家层面大健康战略和全面医保政策的实施，需要建立适应我国国情的预防体系；要从实际出发，在制度层面上做好中国心血管病“双重预防”的顶层设计；需要建立国家层面预防心血管病的专业组织架构，发布心血管高危患者心脏康复的专业和社会教育计划，将运动康复融入健康的全程管理之中。预防心脏病学的临床实践需要更多的医师加入，专业的医疗评估可以在三级医院中进行并定期随访，经过培训的基层医院医师、全科医师、家庭医师、护士和慢性病管理人员可依据患者的二级预防和运动处方，具体指导心血管病患者实施规范的运动康复训练。这也可以成为做强医联体、医共体的有效途径和手段。