我国心脏康复/二级预防的实施与努力方向
人是医学的服务对象，是一个不可分割的有机整体。西方医学专业过度细化，把一个完整的人分割成一个个的系统和脏器，有的脏器又被分解为一个个的“零件”，使得“以人为本”的医学临床服务变成了“以病为本”“以病变为本”。于是，在大医院里，一个个专科犹如一个个分战场，临床医师各自为政，与专业细化了的疾病捉对厮杀。这些方向性偏差严重限制了诊疗水平、服务质量和疾病的预防、治疗、康复，造成了现代慢性病爆发性递增的态势。当前，一些有识之士已经提出了医学整合的命题，转化医学、整体医学、整合生理学等理论体系作为全新的理念受到了医学界的高度重视。
“一家水管漏水了，全家老少都在忙着拖地板，却没有人站起来拧住漏水的水龙头，这即是今日的医学。”在2016年第65届美国心脏病学会(ACC)年会的开幕式上，大会主席Kim Allan Williams打了这么一个比方，揭示了心血管病预防与治疗的关系和现状。
世界心血管病一级与二级预防研究显示，各国一级预防对减少心血管病死亡率的作用占50%～74%，二级预防/康复作用占24%～47%，可见一级与二级预防/心脏康复对降低各国心血管病的死亡率非常重要。尽管一级预防和二级预防/心脏康复的作用如此之大，人们却未给予足够的重视与投入。
错误的医学目的必然导致医学知识和医疗技术的误用和滥用。把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”，这才是医学的真正目的。只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才是公平和公正的医学。如果我们继续把主要精力放在得病后的急性事件处理等方面，国家投入越多，个人投入越多，浪费也就越大，效果也就越差。无论美国还是中国，这都是难以为继的，更谈不上可持续良性健康发展。
WHO 把心脏康复定义为，要求保证使心血管病患者获得最佳的体力、精神和社会状况的活动总和，从而使患者通过自己的努力，在社会上重新恢复到尽可能正常的位置，并能独立自主地生活。其干预措施包括运动疗法和二级预防的健康教育。
目前，心脏康复已在国内外得到了普遍认可。以循证医学为基础制定的《美国心脏康复和二级预防项目指南》指出，以患者为中心的目标是提供住院、过渡场所及院外的持续性心脏康复。心脏康复分为3期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期及院外社区/家庭的长期康复期(图5-4)。
冠心病的发病机制虽然十分复杂，但随着冠心病流行病学、病理学和病理生理学研究的进展，一定会变得越来越清晰。冠心病的发生和发展取决于危险因素(包括年龄、男性、吸烟、高LDL-C、高血压病、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等)，而有效控制危险因素，就能够延缓甚至终止冠心病的发展进程，并降低死亡率。
因目前我国冠心病患者的住院时间控制在平均7天左右，因此Ⅰ期住院康复的时间有限。Ⅱ期门诊康复即心脏早期康复已成为心脏康复的核心阶段，既是Ⅰ期住院康复的延续，又是Ⅲ期社区/家庭康复的基础。
心脏早期康复一般在出院后1～6个月进行，在PCI、CABG术后常规2～5周进行。与Ⅰ期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，Ⅱ期康复计划增加了每周3～5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性和平衡性训练等。每次持续30～90 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。
图5-4 心脏康复各期的运动目的和类型
1.门诊教育干预
为有利于心脏康复项目的实施，门诊随访时需要制定标准的心脏教育计划，选择相关内容主题；选择合适的、可读性强的辅助材料以加强教育效果；在开始宣教前，应评估患者的学习准备情况；应对教育环节进行评估，必要时予以适当调整。研究表明，对于确诊的冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者来说，进行积极的危险因素控制是有效的(图5-5)。
图5-5 心血管危险因素
教育干预的内容应包括：
(1)降低心脏病风险(通过低脂膳食、血压管理、血脂管理、戒烟、糖尿病管理及压力管理)；
(2)管理心脏病急症(如心绞痛、运动时疼痛或不适)；
(3)理解疾病的进程(动脉粥样硬化、高血压、糖尿病)；
(4)保持心理健康(强调性功能、社会关系，消除抑郁、愤怒、敌意)；
(5)适应由疾病所带来的限制(家庭、社会关系、工作、爱好和休闲活动的角色改变)。
心脏康复后广泛的生活方式干预研究(Extensive Lifestyle Management Intervention，ELMI)是一项为期4年的、关于心脏康复后危险因素和生活方式矫正的研究。其结果显示，系统的干预(包括运动课程、电话随访、咨询课程及向患者的初诊医师进行通报)可以降低患者的血脂、血压和Framingham 危险评分。
典型的综合性二级预防项目应以医务人员主办的健康培训课程和团队支持为核心，并通过单独面谈咨询、运动期间非正式的咨询和教育加以补充。宣教内容的形式宜多种多样，可使用PPT、录像、小册子等。为使患者达到长期的行为改变，二级预防项目必须包括可以增强自信心的内容，以证明患者自己有能力解决问题，避免养成对工作人员和家人的依赖。
2.心理、社会支持
在心脏病发病期间，患者会经历一个抑郁、焦虑的过程。心理支持和社会支持都可以帮助患者与社会支持系统取得联系，使患者以健康的心态去应对这些挫折，树立战胜疾病的信心，以提高生活质量，并早日恢复正常的生活秩序。
3.改变静坐或久坐的生活方式
静坐或久坐的生活方式是最普遍的危险因素。体力活动少的人可增加罹患冠心病的风险，而活动量大的人，尽管存在一些危险因素(高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖)，其死亡率也较活动量少而没有其他危险因素者低。活动量每周超过1500～2000 k Cal者，冠心病的发病时间明显延迟，热量消耗与粥样硬化的逆转或其他危险因素的减少明显相关。
4.评估与危险分层
所有入选运动康复的心血管病患者都应依据运动中发生心血管事件的可能危险进行评估与分层，以指导实施个体化的、安全的心脏康复/二级预防计划。首先需要判断对预后有重要影响的三个因素：缺血心肌的数量、左室功能受损的程度和心脏基础疾病致心律失常的危险性。
对患者的初始评估应包括：既往及目前与心血管病相关的诊断、症状和危险因素、并发症与合并症、平常的生活方式和运动习惯、心理状态与社会支持情况，以及必要的心血管辅助检查，如心肌损伤标志物检查、超声心动图(判断有无左室扩大及测定左室射血分数)、心脏负荷试验等。
运动和活动中发生事件的危险分层，主要来源于与发病率、死亡率增加相关的危险因素的研究。对于参与者来说，这有助于低危、中危和高危的鉴别(表5-2)。低危患者具有表中所有的特点，高危患者具有表中任何一项，不属于任何级别的为中危。
运动负荷试验是进行运动康复前一个重要的监测指标，主要用于临床的诊断、预后的判断、日常生活的指导、运动处方的制定和疗效的评定。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验。两种测试方法均有一定的风险，要严格把握运动负荷试验的适应证、禁忌证。对于冠心病患者，临床上应根据患者的能力水平进行次极量、症状限制性运动试验。如果无设备完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、代谢当量问卷等替代方法。
表5-2 我国主要用于心脏康复的冠心病危险分层
5.运动处方
冠心病的常规运动康复程序：根据对患者的评估及危险分层，给予个体化的运动处方。
运动形式：有氧运动和无氧运动。有氧运动包括步行、慢跑、原地跑、有氧健身操、游泳、骑自行车、爬楼，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等；无氧运动包括静力训练、举重或短跑等，也称等长收缩运动。心血管事件后的患者可能尚未痊愈或痊愈时间较短，不宜进行剧烈和竞技性、对抗性强的运动。因此，运动类型宜选择综合性的，以有氧运动为主，无氧运动为补充。心脏康复中最简单和应用最广泛的是步行和慢跑，对肥胖或有关节疾病的患者，原地踏车运动也是极好的选择。(https://www.daowen.com)
典型的运动康复程序包括以下三个步骤：
第1步：准备活动，即热身运动。多采用低水平有氧运动，持续5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性；预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。
第2步：训练阶段，包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练等，总时间30～90 min。其中有氧运动是基础，抗阻训练、柔韧性训练是补充。有氧运动每次20～40 min，运动频率每周3～5次。运动强度为最大运动强度的50%～80%。体能差的患者，运动强度可定位在50%，随着体能的改善，可逐渐增加运动强度。
常用的确定运动强度的方法有心率储备法、无氧阈法和主观劳累程度分级法。其中，心率是评估运动强度的最好指标。
(1)目标心率储备法：此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响，临床上最常用。方法如下：目标心率=(最大心率—静息心率)×运动强度+静息心率。如，患者最大心率为160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，则目标心率=(160-70)×60%+70=124次/min。
(2)无氧阈法：无氧阈水平相当于最大耗氧量的60%左右。此水平的运动是冠心病患者的最佳运动强度(获益最大而风险最小)。该参数需通过运动心肺试验或测乳酸阈值获得，需要一定的设备和熟练的技术人员。
(3)目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次/min。此方法简单方便，但欠精确。
(4)主观劳累程度分级法：多采用Borg主观劳累程度分级表(6～20分)，通常建议患者在得分12～16分的范围内运动。
抗阻训练与有氧运动比较，抗阻训练引起的心率反应性较低。主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下的血流灌注，可获得较好的心肌氧供需平衡。另外，尚可增加骨骼肌质量，提高基础代谢率，并增强骨骼肌力量，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。其他慢性病，包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等，也能从抗阻训练中获益。
第3步：放松运动即整理活动，是运动训练中必不可少的一部分。放松运动有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加而诱发意外事件。放松方式是慢节奏有氧运动的延续，或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min。病情越重者，放松运动的持续时间宜越长。
6.运动期间的医学监护
对运动方案实施过程中的医学监护强度，包括必要的监护人员、监护类型和期限及心电图监测频率(持续和间隙)，应由制定该方案的医学负责人来决定，并考虑转诊医师的建议。医学监护的强度也应由入选运动方案时患者的类型所决定。在心脏康复中，医学监护是最重要的日常安全保障。
1份心脏康复方案必须保证患者在训练现场发生急诊事件时，医师在3 min内能到达现场。心电图监测似乎与危险性相关，但没有确切的预测因子来帮助辨认哪些患者没有必要进行心电监测。持续的心电监测有利于：①鉴别危险的心律失常或并发症出现前的心电图变化；②监测运动处方的依从性，尤其是心率；③增加患者独立生活的信心。目前，心电图监测的类型包括床边心电监测、远程或计算机心电监测、部分带有家庭监测功能的起搏器、动态心电图记录、植入式长时程心电图监测等。
心脏康复/二级预防在提高心血管慢性病管理的成效方面具有以下作用：
(1)心脏康复推动心血管病慢性病管理的规范化和精准化
心脏康复的五大处方在心血管病急性期的治疗中已得到了广泛应用，同时也是慢性病管理非常有效、全面的适宜技术，可促进生活方式管理更加精准、规范，是整合医学的重要组成部分。心脏康复是以患者为中心，以团队服务为模式的全面和全程的疾病管理与关爱，可改变当前心脑血管慢性病管理缺乏后续服务内容及适宜技术支持的现状，并可复制到其他病种的慢性病管理中。
(2)心脏康复推动医疗模式向“防—治—康”三位一体人文医疗模式转化
心脏康复模式在各级公立医院临床路径中的实施，可以引导医疗模式的转化：以疾病为中心的模式转为生物—心理—社会—环境(生态)医学模式。一些能改善预后的关键措施，在传统医疗模式下有社会效益、健康效益，但是没有明显经济效益的慢性病治疗方法，如运动、营养、心理、戒烟、患者教育等，可通过公立医院临床路径在患者就医这个最佳时机进行强化，并延伸到社区和家庭，实施持续全程的慢性病管理，使“防—治—康”真正融入患者的全程防治之中。
(3)心脏康复突出以患者为主导的慢性病管理模式
过去慢性病管理更多强调社会责任，患者的责任意识不强，慢性病管理模式比较被动。虽然国家持续投入，但成效没有达到预期，也给医保统筹基金带来潜在风险。因为，没有一个国家的预算能够满足人们所有的医疗卫生需求，除非患者个人承担起自我管理的责任。
心脏康复的慢性病管理平台通过医患互动，帮助患者主动参与到慢性病的自我管理之中，让患者认识到疾病转归是自己的责任，引导患者在享受国家医保的同时，自身有责任和义务在医师的指导下进行心脏康复(药物、心理、运动、营养、戒烟和患者教育等)，进行生活方式的持续改进和科学用药。如日本的心脑血管病患者，其家庭成员每月必须参与1次健康教育才能领取医保费用，提倡患者对自身健康负责。心脏康复模式引导患者必须对管理自身的健康承担责任，调动患者对于慢性病管理的主动性，降低并发症及再住院率，降低心血管病死亡率。
(4)心脏康复慢性病管理路径促进节俭型医疗模式的建立
心脏康复是一个非常有成本效应的创新，可以弥补传统卫生行业预防和治疗的断层，能够帮助患者和社会减少后续的医疗成本。目前，我国预防和治疗是断层的、脱节的，“防—治—康”很难在一个患者身上同时实现。这样的被动及滞后性使患者的二级预防缺失，导致了恢复到原来健康状态的成本大大提高，再住院率增加，后续的医疗费用增加。因此，心血管慢性病管理的实效性及可持续性依赖于心脏康复路径的实施。只有建立节俭型医疗模式，才能保证医疗支付体系的可持续性。
(5)心脏康复的“互联网+”模式创新慢性病管理平台
心脏康复的“互联网+”模式给慢性病管理平台的创新提供了智能工具，利用互联网技术建立一个没有围墙的心血管慢性病防治联盟，指导患者进行慢性病管理，提高慢性病的管理效率。推动心脏康复成为可持续的慢性病防治模式，为心血管病的防治提供了重要机遇，这也正是心血管病防治的未来(图5-6)。
图5-6 心脏康复的流程图
7.我国心脏康复的努力方向
(1)要大力提升心脏康复的社会影响力
我国心脏康复开展的时间较短，首先需要将心脏康复的概念和理念普及到整个社会，增强心脏康复的社会影响力。其中，使临床医师有专业心脏康复知识，让医师和护士首先认识到心脏康复的重要性与必要性，这一点非常重要。要熟悉心脏康复的流程，积极做好上下级医院之间的转诊工作，并积极向社区及农村人群宣传讲解心脏康复的相关知识，对附近心脏康复医疗保健机构要熟悉，并做好推介工作。
(2)要尽快建立支持心脏康复的政策环境和资源配置制度
由于病床周转率等各个方面的限制，医院也缺少对心脏康复医师早期介入康复的政策支持，最终影响了住院期间心脏康复的完成。国家及各医院领导应积极给予相关政策的支持和引导，并建立完善的医疗保险制度。目前，心脏康复的低参与率，很大一部分原因是资金问题，导致很多需要进行心脏康复的患者无法参与到这项工作中来。我国人民的生活水平虽然得到了提高，但由于心血管病的药物治疗基本需要长期进行，昂贵的医药费及后续的康复费，往往使经济地位低下的人群不能得到更好的治疗与康复。需要国家建立完善农村人口相关的医疗保险制度，使心脏康复的获益普及到更大的范围。应制定心脏康复指南，明确符合心脏康复标准的心血管病患者，并尽快将慢性心衰纳入心脏康复的管理范围。制定针对不同疾病、不同年龄、不同阶段的康复计划，并使康复内容更加细化与具体化。
(3)要加快建立规范化的心脏康复中心和心脏康复医师培训基地
从大型医院到社区医院，都要建立各种形式的规范化心脏康复中心。国家层面和学(协)会要尽快制定规范化心脏康复中心的建设样板和认证标准，加快认证的进度，并积极培育国家级心脏康复医师。心脏康复包括住院康复、门诊康复、社区/家庭康复，建议在上级医院进行心脏康复的业务指导及计划制定，在下级医院完成具体的康复锻炼。建立上下级医院分级康复和双向转诊制度，形成心脏康复的协作网。已经认证的国家级心脏康复医师培训基地，要承担起培养专业心脏康复医师、护士及相关人员的责任。心脏康复是一个完整的上下联动、左右协作的体系，需要在规范化的心脏康复中心和专业的康复治疗师指导下完成整个康复过程。
(4)要完善心脏康复的随访机制和质控标准
要提高患者的随访率，制定并引入质控标准，进一步加强患者对康复的依从性。我国心血管病患者对心脏康复的依从性普遍较差，很多患者对医学知识并不了解，又得不到正规和准确的医学指导，存在自行停药、不复查、不康复等问题。要加快完善随访机制，在社区医院和大型医院设立专门的随访门诊，并配置专业的医师进行电子化随访管理，包括随访内容、随访时间、药物调整方案及病情评估、康复方案、康复效果等。
心脏康复可以降低心血管病患者的死亡率和再入院率，但由于医疗行业发展的不平衡，我国心脏康复的普及范围仍然有限，患者对心脏康复了解甚少，所以，尽快建立完善的心脏康复体系迫在眉睫。如果有社会、资金、设备及专业的心脏康复治疗师和护士等力量的支持，就能使心脏康复更大范围地得到安全的实行和普及，从而在心血管病的预防、治疗和康复三个过程中，降低发病率和死亡率，并改善患者的预后，减轻家庭和社会的负担。